Carlos - SBA - Page 33

Shaun McMahon1†, Georgina Stocker2, Kathryn Bell3

1 Especialista em Anestesia, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

2 Médica Pós-graduada, 2º ano, em Terapia Neurointensiva, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

3 Anestesista Consultor, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

Editado por: Dr. Niraj Niranjan, Anestesista Consultor, Hospital Universitário de North Durham, Reino Unido

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada/ Sociedade Brasileira de Anestesiologia

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Pontos chave

A trombectomia endovascular é indicada para acidente vascular cerebral de circulação anterior, causado por oclusão de grandes vasos.
Uma rápida avaliação é vital: o tratamento deve ser iniciado em até 6 horas.
“Tempo é cérebro” é o mantra no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo.
A pressão arterial deve ser monitorada cuidadosamente durante o procedimento com a hipotensão tratada agressivamente.
A técnica anestésica ideal é atualmente uma área de debate e pesquisa.
O foco atual é o desenvolvimento de caminhos multidisciplinares da trombectomia para melhorar o fluxo de trabalho, segurança e rápido acesso ao tratamento.

Introdução

O acidente vascular cerebral isquêmico agudo é uma condição com risco de vida, devastadora e incapacitante, e é a segunda maior causa de morte no mundo, com custo estimado de £3 bilhões por ano ao serviço de saúde britânico, com um custo adicional estimado de £4 bilhões perdidos na economia em produtividade, incapacidade e cuidados informais.¹

Aproximadamente 30% dos pacientes morrem até um ano após o derrame, com 50% dos sobreviventes vivendo com deficiências de longo prazo. Uma análise de pacientes do terceiro Teste de Derrame Internacional (International Stroke Trial, IST-3) mostrou que

apenas pouco mais de 1/3 estavam vivos e independentes após 6 meses.²

Os pacientes que apresentavam derrame oclusivo proximal de artéria grande (30%-50%) correspondem a uma alta proporção do total de incapacitados.

Entre os acidentes vasculares cerebrais, 85% são isquêmicos, em oposição aos hemorrágicos. A oclusão de vasos reduz a perfusão e o suprimento de nutrientes e causa hipóxia, levando à morte celular. O tratamento visa a atingir a reperfusão recanalizando o vaso ocluído.

Terapias baseadas em evidências incluem a trombólise intravenosa até 4,5 horas, terapia com aspirina até 48 horas, hemicraniectomia em casos de infarto maligno, e manejo dedicado em uma unidade de acidente vascular cerebral agudo.³

Infelizmente, apenas 20% dos pacientes com derrame isquêmico adequam-se à trombólise intravenosa: as contraindicações incluem cirurgia recente, anticoagulação e apresentação tardia.

A oclusão de grandes vasos corresponde a aproximadamente 40% dos derrames

isquêmicos, e esses pacientes geralmente apresentam trombo extenso que não responde à trombólise intravenosa, aumentando a possibilidade de um derrame grande e incapacidade grave. Nesses casos, a taxa de sucesso da trombólise intravenosa foi citada como

menos de 30%.4

Figura 1. Ilustração da trombectomia endovascular. Observe o coágulo na artéria cerebral média. Uma rede recolhedora de stent é inserida no coágulo e depois usada para puxá-lo para fora da artéria e para dentro de um cateter a vácuo. Usado com permissão de MayfieldClinic.com. Imagem acessada em https://mayfieldclinic.com/pe-Stroke.htm.

Testes anteriores focaram no uso de métodos intervencionistas, como trombólise direcionada por cateter, angioplastia com balão, e drogas antiespasmódicas infundidas, para tratar derrames que não respondem à trombólise intravenosa.5 Nenhum benefício foi

mostrado no derrame isquêmico.

Evidências mais recentes demonstram a eficácia e estabelece a trombectomia endovascular mecânica como a padrão de cuidado para o derrame isquêmico agudo que cause oclusão de grandes vasos na circulação anterior6 (Figura 1).

Uma meta-análise mostrou proporções de pacientes que alcançavam um resultado funcional independente como 46% daqueles que receberam trombectomia

mecânica, contra 26% daqueles que receberam o melhor tratamento médico.4

Avanços na tecnologia de stents recolhíveis (Figura 2), o uso universal de imagens vasculares (angiografia por tomografia computadorizada [TC]), e melhorias na seleção do pacientes do fluxo de trabalho que levam a tempos mais rápidos de porta-a-canalização pode ser responsável por esta melhoria.6

Pacientes com oclusão proximal da carótida interna ou artéria cerebral média vão provavelmente se beneficiar da trombectomia endovascular.

A cada 5 pacientes apresentando oclusão na circulação cerebral anterior que se submetem a trombectomia endovascular, um a mais vai funcionar independentemente 3 meses depois do que se eles tivessem recebido apenas a trombólise intravenosa, e 1 a cada 3 ficarão menos incapacitados (definidos com sendo 1 ponto a menos na escala modificada de classificação de incapacidade).¹

O tratamento rápido é importante: “o tempo é cérebro” no tratamento do derrame agudo. Um estudo identificou uma queda do benefício de 3,4% a 3,9% para cada 1 hora de atraso.¹

O tutorial seguinte descreve as preocupações anestésicas e o manejo de pacientes que apresentam derrame isquêmico para trombectomia endovascular.

Figura 2. Dispositivos de recolhimento de stent de 3ª geração. (A) Solitaire (Covidien). (B) Trombo na haste de stent. Imagens obtidas sob licença Creative Commons referência: Kang, D. and Park, J. (2017). Terapia de Derrame Endovascular focada em Trombectomia com Recolhedor de Stent e Aspitação Direta de Coágulo: Revisão Histórica e Aplicação Moderna. Jornal da Sociedade Neurocirúrgica Coreana, 60(3), pp. 335-347.

Indicação

As indicações para a trombectomia endovascular provavelmente se ampliarão no futuro. Os estudos ESCAPE7 e REVASCAT8 incluíram pacientes que se apresentavam tardiamente para a trombectomia, mas com um perfil favorável na angiotomografia.

Esses experimentos sugerem que o tratamento ainda pode ser apropriado até 24 após o início do derrame em casos selecionados. As diretrizes internacionais recomendam o tratamento endovascular como o padrão de cuidado para pacientes apresentando acidente

vascular cerebral isquêmico agudo causado por oclusão intracraniana de grandes vasos identificados por exames de imagem vasculares.

Os exames de imagem vascular intracraniana na forma de angiotomografia são recomendados para a tomada de decisões, e são úteis para se avaliar o fluxo colateral. Oclusões simultâneas, como a oclusão da carótida interna extracranial, são geralmente identificadas.

Embora não haja recomendações explícitas para seu manejo, os radiologistas intervencionistas podem optar por realizar uma angioplastia ou usar stents nelas no momento da trombectomia para tratar a lesão primária.

A ressonância magnética pode desempenhar um papel futuro na avaliação do volume isquêmico e tecidos aproveitáveis.4 A Escala de Derrame do Instituto Nacional de Saúde do Reino Unido é uma ferramenta para se quantificar a incapacidade causada por um derrame. É composta de 11 itens, cada um pontuando entre 0 e 4.

As pontuações individuais de cada item são somadas para se chegar ao total. Uma pontuação 0 = nenhum sintoma de derrame, 1 a 4 = derrame leve, 5 a 15 = derrame moderado, 16 a 20 = derrame moderado a grave, e de 21 a 42 = derrame grave.10

Pacientes devem ser considerados para extração de coágulo intra-arterial (usando técnicas de recolhedor de stent e/ou aspiração, com trombólise intravenosa anterior a menos que contraindicada) se tiverem uma oclusão de grandes vasos intracranianos proximal causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação de 6 ou mais na Escala de Derrame dos Institutos Nacionais de Saúde[NIHSS]), e o procedimento pode começar (punção arterial) até 5 horas após o início conhecido do evento.9
Pacientes com derrame isquêmico agudo causando déficit neurológico incapacitante (pontuação NIHSS de 6 ou mais) podem ser considerados para extração de coágulo intra-arterial (usando técnicas de recolhedor de stent e/ou aspiração, com trombólise

intravenosa anterior a menos que contraindicada) além de um tempo de 5 horas desde o início do evento até o momento da punção se:

A oclusão de grande vaso estiver em circulação posterior, caso em que o tratamento até 24 após o início do evento pode ser apropriado.
Um perfil favorável de imagens de tecido cerebral aproveitável tiver sido comprovado, caso em que o tratamento até 12 horas após o início do evento pode ser apropriado9 (agora até 24 horas pode ser apropriado após o experimento DAWN11).

Contraindicações absolutas à trombectomia aguda incluem os seguintes12

Alergia grave conhecida ao contraste iodado;
Coagulopatia grave;
Suspeita de hemorragia subaracnoidea;
Dificuldade técnica conforme determinada pelo neurointervencionista (p.ex.: vasos sinuosos, incapacidade de se acessar o coágulo, localização do coágulo, oclusão carótida crônica);

Contraindicações relativas incluem:

Morbidade significativa pré-derrame (não funcionalmente independente ou expectativa de vida <6 meses);
Dificuldade de acesso vascular, como aneurisma grande da aorta abdominal, bypass aortoilíaco ou fêmoro-poplíteo;
Mais de 6 horas desde o início dos sintomas até a punção na virilha (contudo, a critério do clínico se houver um perfil de imagens favorável);
Anticoagulação terapêutica aumenta o risco do procedimento Doença renal – o uso de contraste pode piorar a condição

O exemplo abaixo mostra o efeito revascularizante da trombectomia mecânica sobre a oclusão da artéria cerebral média (Figura 3).

Avaliação pré-procedimento

A trombectomia é um procedimento de emergência, exigindo rápida comunicação e coordenação fluida entre a equipe de derrame, o radiologista intervencionista e o anestesista.

O anestesista pode ser parte de uma equipe desde o começo ou pode-se pedir-lhe que

auxilie em caso de uma complicação de procedimento.13,14 As considerações anestésicas pré-procedimento incluem o seguinte:

Avaliação pré-operatória rápida e relevante, incluindo o nível de consciência, estado do jejum, alergias, avaliação de via aérea, e estabilidade hemodinâmica;
Planejamento prévio em caso de complicação intraoperatória, que pode exigir intubação e/ou transferência para a sala de cirurgia;

Figura 3. (a) Pretrombectomia. (b) Angiografia por subtração digital em uma mulher de 49 anos com hemiparesia esquerda de início súbito. (c) Póstrombectomia. A seta vermelha mostra um coágulo hiperdenso na artéria cerebral média (ACM) direita.

A seta azul mostra a ACM direita com o cateter passando por dentro. A seta amarela mostra o preenchimento melhorado da ACM. Após o procedimento, a paciente mostrou resolução completa dos sintomas neurológicos.4

Imagens obtidas sob licença Creative Commons referência: Evans M, White P, Cowley P. et al. Revolução no cuidado de derrame isquêmico agudo: um guia prático para a trombectomia mecânica. Pract Neurol 2017; 17: 252–265.

Monitoramento hemodinâmico e suporte vasopressor para se atingir metas de pressão arterial;
O anestesista também precisa considerar a localização relativamente menos familiar da sala de radiologia intervencionista, as limitações em termos tanto de espaço físico quando de variação do equipamento anestésico, e os medicamentos e a necessidade de vestimenta protetora de chumbo.13,14

Como a trombectomia mecânica é um procedimento de emergência que requer cooperação precisa e rápida entre várias especialidades, a comunicação clara e precisa é vital para o sucesso do procedimento.

O checklist de segurança pré-procedimento é um componente vital disso. Isso pode ser um checklist modificado da Organização Mundial da Saúde, embora algumas unidades tenham desenvolvido seus próprios checklists (Figura 4).

Procedimento de trombectomia

A trombectomia endovascular é uma intervenção baseada em cateter que usa dispositivos recolhedores de stent que são autoexpansíveis e re-embainháveis. Eles conseguem envolver firmemente o coágulo em posição reta.

Eles evitam as desvantagens associadas à implantação permanente do stents, com o risco de trombose ou estenose do stent, e requisito para terapia antiplaquetária dupla.15

Os recolhedores de stent variam em termos de material e design das aberturas proximal e distal do stent (p.ex.: pontas fechadas em formato de cesto). Dispositivos mais modernos mostram uma melhor revascularização e hemorragia intracraniana reduzida em

comparação a exemplos anteriores.15

Um exemplo de uma abordagem ao procedimento é mostrado na figura 5. Embora haja poucas evidências para guiar o manejo em casos em que a artéria carótida estenosada dificulta o acesso ao coágulo, o neurointervencionista pode precisar realizar uma angioplastia para contornar o problema.4

Se um stent for deixado na artéria carótida, as recomendações atuais são para terapia antiplaquetária dupla por 3 a 6 meses, com o momento para tal sendo coordenado pela equipe de derrame.14

A terapia antiplaquetária dupla podem exacerbar as complicações hemorrágicas, mas isso é compensado pelas altas taxas de recanalização e mortalidade reduzida que foram reportadas em casos em que stents foram colocados com este propósito.4

Manejo da anestesia perioperatória

Estabelece-se o monitoramento anestésico padrão consistindo de eletrocardiograma, pressão arterial não-invasiva, e oximetria de pulso. O monitoramento da temperatura é rotina caso seja necessária anestesia geral.Um cateter urinário não é essencial e pode atrasar o momento de início do procedimento.

Metas Hemodinâmicas

O monitoramento invasivo da pressão arterial para se atingir as metas hemodinâmicas é útil, mas a colocação não pode atrasar o procedimento de trombectomia. A forma de onda da bainha femoral (inserida pelo radiologista intervencionista) pode ser transduzida se uma estiver sendo usada.

Sessenta porcento dos pacientes apresentam pressão arterial elevada. Isso pode ser devido a hipertensão essencial existente, a resposta de estresse neuroendócrino, ou a um reflexo de Cushing a edema cerebral ou isquemia.

Tanto a pressão arterial alta quanto a baixa estão associadas a taxas mais altas de morte e dependência. Existe um equilíbrio entre a hipertensão excessiva que contribui para um maior risco de hemorragia intracraniana e edema cerebral contra uma perfusão cerebral

comprometida até a penumbra isquêmica com uma pressão arterial média inadequadamente baixa.13

As metas hemodinâmicas iniciais visam a manter a pressão arterial sistólica do paciente acima de 140 mm Hg com fluido e vasopressores. Um estudo de Whalin de 2017 sugeriu visar uma meta de até 10% da pressão arterial média normal do paciente.16 A pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 180 mm Hg com ou sem a administração de trombólise intravenosa.

A pressão diastólica deve ser mantida abaixo de 105 mm Hg. Após a recanalização, as metas de pressão arterial podem ser ajustadas para se evitar a transformação hemorrágica. Se o procedimento não for bem-sucedido, a pressão arterial sistólica deve ser mantida acima de 140 mm Hg.12

Anestesia Geral versus Local

O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral ou local. A anestesia geral fornece imobilidade do paciente para o operador, controle de dor e agitação, além de proteção definitiva da via aérea.

Contudo, a maioria dos procedimentos pode ser realizada sob anestesia local, como ou sem sedação consciente, o que permite monitoramento constante de mudanças neurológicas com uma hemodinâmica mais suave e redução perceptível no tempo “porta-a-agulha”.4,13,14

As desvantagens da anestesia local são a falta de proteção de via aérea e dor e agitação descontroladas caso o tempo do procedimento seja mais longo que 1 a 2 horas. As indicações para anestesia geral incluem as seguintes 4,13,14 :

Nível reduzido de consciência;
Inabilidade de proteger a via aérea, evidência de aspiração, ou hipóxia;
Sinais de disfunção do tronco cerebral;
Paralisia bulbar;
Agitação ou inabilidade de se deitar reto devido a doença cardíaca ou respiratória2.

A técnica anestésica é atualmente uma área de debate. Estudos anteriores mostraram que a anestesia geral está associada a uma maior fatalidade de casos e tempo de permanência quando comparados com a anestesia local.17

É importante notar que esta é uma associação, em vez de uma causação comprovada: um estudo de 2010 documentou pontuações NIHSS mais altas em pacientes que passaram a receber anestesia geral.18

Anestesia geral (ou talvez a necessidade dela) foi citada como um preditor independente de mau resultado. A anestesia local sem sedação foi associada a uma chance de 60% de bons resultados, em oposição a 15% no grupo de anestesia geral.

Bons resultados foram associados com uma pressão arterial sistólica maior que 140 mm Hg, enquanto se notou uma correlação entre pressão arterial sistólica baixa e anestesia geral.

Assim como muitos outros procedimentos realizados em pacientes doentes, pode ser difícil atribuir a anestesia geral como um preditor independente de resultado adverso quando se olha os estudos retrospectivos.

Na maioria dos estudos, a comparação é binária: simplesmente comparar a anestesia geral com a local sem olhar à variação da prática em termos de profundidade de sedação ou

conversão à anestesia geral como resultado de complicações.

O viés é facilmente introduzido em estudos retrospectivos via política local e preferência de operador. Também é importante notar que a anestesia geral pode ser selecionada em pacientes “mais doentes” que apresentem disfunção neurológica grave, hipotensão ou sinais de aspiração. Esses pacientes tinham pontuações NIHSS basais mais altas com pressão arterial basal baixa.18

Observou-se também que pacientes de anestesia geral em um centro levaram mais tempo na sala de cirurgia, com pressão arterial mais baixa e flutuações observadas durante todo o procedimento.13

Evidências mais recentes não mostraram qualquer diferença em resultados anteriores, em relação a pontuações NIHSS, de anestesia geral com intubação versus sedação consciente. Em 2017, os estudos GOLIATH e ANSTROKE relataram a anestesia geral e sedação

consciente como sendo igualmente seguras.4

Uma melhoria continuada em técnica de procedimento, caminhos do paciente, tecnologia de recolhimento de stent, e experiência de equipes clínicas pode influenciar resultados futuros. Há estudos em andamento de anestesia geral versus sedação consciente que visam

a orientar a melhor prática. Até então, uma técnica ajustada ao paciente individual e às circunstâncias clínicas é provavelmente a mais prudente.

Para a anestesia geral, a indução e escolha do agente de manutenção dependem do anestesista. Os requisitos analgésicos para o procedimento são baixos por causa da natureza minimamente invasiva, e opioides de longa ação são evitados para auxiliar uma rápida avaliação neurológica após a emergência.13,14

A manutenção pode ser via agentes inalatórios (onde instalações de reaproveitamento

estiverem disponíveis) ou anestesia intravenosa total. Ambas resultam em uma rápida recuperação, o que é importante para a avaliação neurológica pós-procedimento.

Para uma técnica de anestesia local, a infiltração no ferimento pode ser acompanhada de fentanil e midazolam incrementais conforme requeridos para a sedação. Infusões de baixa dosagem e alvo-controladas de propofol, remifentanil ou dexmedetomidina são alternativas adequadas para sedação consciente.

Alguns pacientes reclamam de dor de cabeça durante o procedimento, que pode ser

devida ao movimento do cateter, distensão de estruturas vasculares durante a retirada do coágulo, ou à injeção do contraste. Remifentanil de baixa dosagem pode fornecer um poderoso efeito analgésico e tem a vantagem de manter o nível de consciência e de ter um efeito que passa mais rápido.

Cuidados pós-operatórios

Em última instância, a recuperação neurológica é dependente da recanalização, e, se bem-sucedida, a recuperação neurológica geralmente é imediata após a redução da sedação.

Se a função neurológica é aceitável pós-procedimento, a maioria dos pacientes pode se recuperar em uma unidade de derrame hiperagudo, após uma intervenção não-complicada sob anestesia local com sedação mínima.12 O paciente provavelmente exigirá um cuidado de nível 2 ou 3, se a anestesia geral tiver sido requerida ou se o procedimento tiver sido prolongado ou complicado.

A ênfase provavelmente ficará em uma manutenção de sedação imediata e extubação precoce quando possível. Pode haver requisitos vasopressores contínuos ou a necessidade de infusões de drogas anti-hipertensivas como o labetalol para se atingir as metas hemodinâmicas.13,14

Os pacientes podem reiniciar a medicação anti-hipertensiva entérica até 48 a 72

horas.14 O cuidado pós-operatório deve incluir a inspeção regular do local de punção arterial. Deve-se organizar uma repetição de TC de crânio nas primeiras 24 horas para descartar hemorragia.

A aspirina e a heparina de baixo peso molecular são interrompidas por 24 a 48

horas, respectivamente. Se um stent não tiver sido usado e não houver hemorragia intracraniana na TC de acompanhamento, dá-se 300 mg de aspirina por até 2 semanas, o que depois é continuado como prevenção secundária.4

Se um stent for deixado in situ, a terapia antiplaquetária dupla com clopidogrel e aspirina é iniciada e continuada por 3 a 6 meses com um agente único usado para prevenção secundária de longo prazo.4

Outros anticoagulantes orais podem ser considerados quando indicados (p.ex.: fibrilação atrial). A equipe de derrame geralmente vai direcionar a administração direta aguda e contínua de antiplaquetários ou anticoagulantes orais.

Se o procedimento for bem-sucedido, as metas de pressão arterial podem ser relaxadas em direção à sua faixa normal: 140 a 160 mm Hg é aceitável.

Se a recanalização for malsucedida, a pressão arterial deve ser mantida acima de 140 mm Hg e abaixo de 180 mm Hg, e as infusões de vasopressor ou labetalol podem ser requeridas para se chegar a isso.12

Conclusões

A trombectomia endovascular é considerada o tratamento padrão para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos em circulação anterior. A tecnologia de stent e a experiência com a técnica continuam a progredir com a expansão de serviços de derrame hiperagudo.

As indicações para o procedimento provavelmente se ampliarão no futuro. O conhecimento acerca das indicações para o procedimento é valioso e relevante para o anestesista e neurointensivista fornecendo cuidado perioperatório emergencial em centros neurocirúrgicos.

Como as localizações geográficas atuais de serviços neurocirúrgicos no Reino Unido, um modelo de transferência de urgência análogo àquele de emergências neurocirúrgicas provavelmente se desenvolverá.4

Conforme aumenta a indicação de angiotomografias, os anestesistas e intensivistas fora de centros terciários podem ter que entubar, estabilizar, e iniciar a trombólise para pacientes que apresentarem incapacidade neurológica grave antes da transferência. O conhecimento dos roteiros de encaminhamento envolvidos são úteis para garantir que os pacientes sejam transferidos de maneira oportuna.

O debate continua acerca da técnica anestésica apropriada. Até que mais evidências estejam disponíveis, a técnica mais adequada ao paciente individual com base em avaliação de risco deve ser escolhida. O foco deve permanecer em um fluxo de trabalho com manejo agressivo de metas hemodinâmicas.

A trombectomia mecânica é um procedimento inovador, sensível ao tempo e multiespecializado com potencial real de melhorar os resultados do paciente. Os anestesistas têm um papel vital na garantia de cuidado intra e perioperatório adequado e seguro desses pacientes.

Referências

NHS England. Evidence review: mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke in the anterior cerebral Circulation. https://www.engage.england.nhs.uk/consultation/clinical-commissioning-consultation-may2017/user_uploads/mechanicalthrombectomy-policy-proposition.pdf. Accessed on Nov 3, 2017.
The IST-3 Collaborative Group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6h of acute ischaemic stroke (the third International Stroke Trial [IST-3]): a randomized controlled trial. Lancet.2012;379:2352-2363.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Mechanical Clot Retrieval for Treating Acute Ischaemic Stroke. Interventional Procedures Guidance. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg548/chapter/3-The-procedure. Accessed July 14, 2017.
Evans M, White P, Cowley P, et al. Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy. Pract Neurol. 2017;17:252-265.
Higashida R, Halbach V, Tsai F, Dowd C, Hieshima G. Interventional neurovascular techniques for cerebral revascularization in the treatment of stroke. Am J Roentgenol. 1994;163(4):793-800.
Boyle K, Joundi RA, Aviv RI. An historical and contemporary review of endovascular therapy for acute ischemic stroke. Neurovasc Imag. 2017;3(1):1.
Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-1030.
Molina CA, Chamorro A, Rovira A, et al. REVASCAT: a randomized trial of revascularization with Solitaire FRt device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset. Int J Stroke. 2013;10:619-626.
Royal College of Physicians, Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke. 5th ed. 2016. https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx. Accessed August 10, 2017.
Wikipedia. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). https://en.wikipedia.org/wiki/National_Institutes_of_ Health_Stroke_Scale#cite_note-SST-3. Accessed July 10, 2017.
Nogueria RG, Jadhav PA, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21.
White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services. Clin Radiol. 2015;72:175e1-175e9.
Anastasian ZH. Anaesthetic management of the patient with acute ischaemic stroke. Br J Anaesth. 2014;113:9-16.
Dinsmore J, Elwishi M, Kailainathan P. Anaesthesia for endovascular thrombectomy. BJA Educ. 2018;18(10):291-299.
Morasini P, Subler C, Schroth G, Gralla J. Thrombectomy for acute ischaemic stroke treatment: a review. EJMINT. 2012:1238000077. http://www.ejmint.org/invited-review/1238000077. Accessed June 20, 2017.
Whalin MK, Halenda KM, Haussen DC, et al. Even small decreases in blood pressure during conscious sedation affect clinical outcome after stroke thrombectomy: an analysis of hemodynamic thresholds. Am J Neuroradiol. 2017;32:294-298.
Bekelis K, Missios S, MacKenzie TA, et al. Anaesthesia techniques and outcomes of mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke. Stroke. 2017;48(2):361-366.
Jumaa MA, Zhang F, Ruiz-Ares G, et al. Comparison of safety and clinical and radiographic outcomes in endovascular acute stroke therapy for proximal middle cerebral artery occlusion with intubation and general anaesthesia versus the nonintubated state. Stroke. 2010;41(6):1180-1184.

A epidural do trabalho de parto: solução de problemas

maio 12, 2021maio 12, 2021 Carlos

Declaração Conjunta da Sociedade Americana de Anestesiologistas e Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia a respeito de Cirurgia Eletiva e Anestesia para pacientes pós-infecção Covid-19.

8 de dezembro de 2020

Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)

Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia (APSF)

A tradução para a língua portuguesa (BR) foi autorizada pela American Society of Anesthesiologists (ASA) and Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Entretanto, foi realizada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e é de sua inteira responsabilidade.

Revisores:

Dr. Rogean Rodrigues Nunes – Diretor Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Dr. Luis Antonio dos Santos Diego – Diretor do Departamento de Defesa Profissional

Dr. Pablo Britto Detoni – Presidente da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Mauro Pereira de Azevedo – Secretário da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Antônio Roberto Carraretto – Membro da Comissão de Saúde Ocupacional

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Desde que os hospitais voltaram a realizar cirurgias eletivas durante a pandemia da Covid-19, a determinação do tempo ideal para se realizar procedimentos em pacientes que se recuperaram da Covid-19 e do nível adequado de avaliação pré-operatória representa um desafio diante da atual falta de evidências ou de precedentes.

As orientações a seguir destinam-se a auxiliar hospitais, cirurgiões, anestesiologistas ou outros médicos que realizam procedimentos, na avaliação e programação destes pacientes, estando sujeitas a alterações à medida em que novas evidências surgirem.

De um modo geral, todos os procedimentos não urgentes devem ser adiados até que o paciente tenha cumprido com os critérios de isolamento e cuidados de transmissão e a Covid-19 tenha entrado na fase de recuperação.

As cirurgias eletivas devem ser realizadas em pacientes que se recuperaram da doença, de comum acordo entre o anestesiologista e o cirurgião ou outro médico que realizará o procedimento.

Quando um paciente com Covid-19 está sem risco de transmissão?

O Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) oferece orientação para os médicos decidirem quando os pacientes internados podem interromper os cuidados de transmissão (ex.: isolamento, uso de equipamento de proteção individual e controles de engenharia) ou quando os pacientes ambulatoriais podem sair do isolamento domiciliar.

Os pacientes infectados com SARS-CoV-2, confirmados por teste de secreção respiratória de reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) podem estar assintomáticos ou sintomáticos.

Os pacientes sintomáticos podem ainda ser classificados em dois subgrupos dependendo da gravidade dos sintomas. O Apêndice – A apresenta as definições destes níveis de gravidade relacionados à Covid-19.

Pacientes com sintomas leves a moderados* (geralmente aqueles com pneumonia viral ou saturação da hemoglobina abaixo de 94%);
Pacientes que tiveram a Covid-19 grave ou crítica** (ex.: pneumonia, insuficiência respiratória hipoxêmica, choque séptico).

Pacientes gravemente imunocomprometidos***, independentemente de estarem sofrendo da Covid-19, assintomática ou sintomática, devem ser considerados em separado.

Os dados atuais indicam que, em pacientes com a Covid-19 leve a moderada, a repetição de testes de RTPCR pode detectar SARS-CoV-2 RNA por um período prolongado após o primeiro aparecimento dos sintomas.

Entretanto, nesses pacientes, não foi detectado o vírus com capacidade de replicação a partir de 10 dias após o início dos sintomas. Com base nesta informação, o CDC recomenda que os médicos utilizem uma estratégia baseada em tempo e sintomatologia para decidirem quando os pacientes não estão mais transmitindo o vírus.

Para pacientes com a Covid-19 confirmada que não estão gravemente imunocomprometidos e que apresentam sintomas leves a moderados*, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

Pelo menos 10 dias tenham se passado desde o aparecimento dos sintomas;
Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Para os pacientes que não estiverem gravemente imunocomprometidos e que estiveram assintomáticos durante o seu período de infecção, o isolamento e os cuidados de transmissão poderão ser interrompidos após 10 dias a partir da data do primeiro teste diagnóstico positivo para o vírus.

Em aproximadamente 95% dos pacientes graves ou críticos (incluindo alguns com imunocomprometimento grave), o vírus com capacidade de replicação não esteve presente após 15 dias a partir do início dos sintomas.

O vírus com capacidade de replicação não foi detectado em nenhum paciente grave ou crítico além de 20 dias após o início dos sintomas. Portanto, em pacientes com doença grave a crítica** ou que estão gravemente imunocomprometidos***, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

Pelo menos 10 a 20 dias tenham se passado desde o aparecimento dos primeiros sintomas;
Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Aconselha-se que, para este grupo de pacientes, seja feita consulta com infectologista antes de interromper os cuidados de transmissão.

O julgamento clínico prevalece no caso de se decidir se um paciente ainda está transmitindo o vírus ou não. A manutenção dos cuidados de transmissão e a repetição do teste RT-PCR podem ser recomendados se houver suspeita de infecção continuada.

A utilidade da repetição do teste RT- PCR após a melhora dos sintomas é desconhecida, uma vez que os pacientes permanecerão ao menos intermitentemente positivos por várias semanas ou meses.

Se um paciente com suspeita de infecção por SARS-CoV-2 nunca for testado, a decisão de se interromper os cuidados de transmissão pode ser tomada usando-se estratégia baseada em sintomas que está descrita acima.

Outros fatores como idade avançada, diabetes mellitus ou doença renal terminal podem representar um grau muito menor de imunocomprometimento e seus efeitos sobre a duração da infectividade não são conhecidos.

Em última análise, o grau de imunocomprometimento para o paciente é determinado pelo profissional de saúde responsável e as ações preventivas são individualizadas para cada situação.

Qual o tempo adequado entre a recuperação da Covid-19 e a cirurgia?

A avaliação pré-operatória de um paciente cirúrgico que está se recuperando da Covid-19 envolve a otimização das condições clínicas do paciente e seu estado fisiológico.

Uma vez que a Covid-19 pode impactar virtualmente os principais sistemas orgânicos, o momento exato da cirurgia após um diagnóstico da Covid19 é importante quando se considera o risco de complicações pós-operatórias.

Os dados que abordam o momento de se realizar cirurgia após a Covid-19 são limitados. Um estudo observou um risco significativamente mais alto de complicações pulmonares dentro das primeiras quatro semanas após o diagnóstico (1).

Uma infecção do trato respiratório superior no mês que precede a cirurgia foi observada anteriormente como sendo um fator de risco para complicações pulmonares no pós-operatório (2).

Pacientes com diabetes têm mais probabilidade de apresentarem Covid-19 grave e têm mais probabilidade de serem hospitalizados (3,4). Estudos realizados durante a pandemia de gripe A H1N1 em 2009 observaram que a função pulmonar continua a se recuperar até três meses após a SARA (5).

Com base neste conhecimento, os tempos de espera antes de cirurgia podem ser razoavelmente extrapolados e são um ponto de partida sugerido na avaliação pré-operatória do paciente recuperado da Covid-19.

O tempo exato para cirurgia eletiva após a recuperação da Covid-19 utiliza categorias que se baseiam tanto nos sintomas como na gravidade. Os tempos de espera sugeridos a partir da data do diagnóstico da Covid19 são os seguintes:

Quatro semanas para um paciente assintomático ou após recuperação de sintomas leves, não respiratórios;
Seis semanas para um paciente sintomático (ex.: tosse, dispneia) que não necessitou de internação;
Oito a dez semanas para um paciente sintomático que é diabético, está imunocomprometido ou hospitalizado;
Doze semanas para um paciente que deu entrada na UTI devido à Covid-19.

Referências

COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS‐CoV‐2 infection. BJS 2020;107: e601–e602. https://doi.org/10.1002/bjs.12050
Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113:1338. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a
Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020. DOI: 10.1183/13993003.00547-2020
Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1966
Hsieh M-J, Lee W-C, Cho H-Y, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza and other respiratory viruses. Apr 2018. https://doi.org/10.1111/irv.12566
Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ., et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network – United States, March-June 2020. MMWR 2020 Jul 31;69(30):993-998. https://dx.doi.org/10.15585%2Fmmwr.mm6930e1
Carfi A, Bernabei R, Landi F., et al. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html Accessed Oct 28, 2020

Apêndice – A: definições para níveis de gravidade da Covid-19

Os estudos usados para definir as orientações contidas nesta declaração conjunta não definem claramente a doença “grave” ou “crítica”. As definições descritas nas Diretrizes de Tratamento da Covid-19 do Instituto Nacional de Saúde (citadas nas referências abaixo) são sugeridas para a categorização da doença. O nível mais alto de gravidade vivenciado pelo paciente em algum momento no decorrer da doença deve ser utilizado.

* Doença Leve: sinais e sintomas da Covid-19 (ex.: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, dor muscular) com falta de ar, dispneia ou exame de imagem de tórax anormal.

* Doença Moderada: evidência de doença do trato respiratório inferior através de avaliação clínica ou exame de imagem e saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, ≥94% em ar ambiente ao nível do mar.

** Doença Grave: frequência Respiratória >30 respirações por minuto, saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, <94% em ar ambiente ao nível do mar (para pacientes com hypoxemia crônica, uma diminuição de >3% da linha de base), uma razão de pressão parcial arterial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) <300 mmHg ou infiltrados pulmonares acometendo >50% dos campos pulmonares.

** Doença Crítica: A presença de insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.

*** Os estudos utilizados para a definição destas orientações não definem claramente

“imunocomprometimento grave”. Para fins desta orientação, o termo “gravemente imunocomprometidos” refere-se a pacientes:

Atualmente sendo submetidos à quimioterapia para câncer;
Que tenham recebido células tronco hematopoiéticas ou transplante de órgão sólido no último ano;
Com HIV não tratado e contagem de linfócitos CD4 T <200;
Com transtorno de imunodeficiência primária combinada;
Tratados com prednisona >20mg/dia por mais de 14 dias.

Fontes de referências dos sites do CDC e NIH:

Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (Covid-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

Overview of testing

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with Covid-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

Duration of Isolation and Precautions for Adults with Covid-19

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcommunity%2Fstrategy-discontinue-isolation.html

National Institutes of Health (NIH) Covid-19 Treatment Guidelines

https://www.Covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/

Diretrizes sobre cirurgia eletiva em pacientes pós-infecção Covid-19

maio 12, 2021maio 12, 2021 Carlos

8 de dezembro de 2020

Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)

Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia (APSF)

Revisores:

Dr. Rogean Rodrigues Nunes – Diretor Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Dr. Luis Antonio dos Santos Diego – Diretor do Departamento de Defesa Profissional

Dr. Pablo Britto Detoni – Presidente da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Mauro Pereira de Azevedo – Secretário da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Antônio Roberto Carraretto – Membro da Comissão de Saúde Ocupacional

________________________________________________________________

As cirurgias eletivas devem ser realizadas em pacientes que se recuperaram da doença, de comum acordo entre o anestesiologista e o cirurgião ou outro médico que realizará o procedimento.

Quando um paciente com Covid-19 está sem risco de transmissão?

Pacientes com sintomas leves a moderados* (geralmente aqueles com pneumonia viral ou saturação da hemoglobina abaixo de 94%);
Pacientes que tiveram a Covid-19 grave ou crítica** (ex.: pneumonia, insuficiência respiratória hipoxêmica, choque séptico).

Pacientes gravemente imunocomprometidos***, independentemente de estarem sofrendo da Covid-19, assintomática ou sintomática, devem ser considerados em separado.

Pelo menos 10 dias tenham se passado desde o aparecimento dos sintomas;
Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Pelo menos 10 a 20 dias tenham se passado desde o aparecimento dos primeiros sintomas;
Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Aconselha-se que, para este grupo de pacientes, seja feita consulta com infectologista antes de interromper os cuidados de transmissão.

A utilidade da repetição do teste RT- PCR após a melhora dos sintomas é desconhecida, uma vez que os pacientes permanecerão ao menos intermitentemente positivos por várias semanas ou meses.

Em última análise, o grau de imunocomprometimento para o paciente é determinado pelo profissional de saúde responsável e as ações preventivas são individualizadas para cada situação.

Qual o tempo adequado entre a recuperação da Covid-19 e a cirurgia?

A avaliação pré-operatória de um paciente cirúrgico que está se recuperando da Covid-19 envolve a otimização das condições clínicas do paciente e seu estado fisiológico.

Uma infecção do trato respiratório superior no mês que precede a cirurgia foi observada anteriormente como sendo um fator de risco para complicações pulmonares no pós-operatório (2).

Quatro semanas para um paciente assintomático ou após recuperação de sintomas leves, não respiratórios;
Seis semanas para um paciente sintomático (ex.: tosse, dispneia) que não necessitou de internação;
Oito a dez semanas para um paciente sintomático que é diabético, está imunocomprometido ou hospitalizado;
Doze semanas para um paciente que deu entrada na UTI devido à Covid-19.

Referências

COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS‐CoV‐2 infection. BJS 2020;107: e601–e602. https://doi.org/10.1002/bjs.12050
Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113:1338. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a
Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020. DOI: 10.1183/13993003.00547-2020
Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1966
Hsieh M-J, Lee W-C, Cho H-Y, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza and other respiratory viruses. Apr 2018. https://doi.org/10.1111/irv.12566
Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ., et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network – United States, March-June 2020. MMWR 2020 Jul 31;69(30):993-998. https://dx.doi.org/10.15585%2Fmmwr.mm6930e1
Carfi A, Bernabei R, Landi F., et al. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html Accessed Oct 28, 2020

Apêndice – A: definições para níveis de gravidade da Covid-19

* Doença Leve: sinais e sintomas da Covid-19 (ex.: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, dor muscular) com falta de ar, dispneia ou exame de imagem de tórax anormal.

** Doença Crítica: A presença de insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.

*** Os estudos utilizados para a definição destas orientações não definem claramente

“imunocomprometimento grave”. Para fins desta orientação, o termo “gravemente imunocomprometidos” refere-se a pacientes:

Atualmente sendo submetidos à quimioterapia para câncer;
Que tenham recebido células tronco hematopoiéticas ou transplante de órgão sólido no último ano;
Com HIV não tratado e contagem de linfócitos CD4 T <200;
Com transtorno de imunodeficiência primária combinada;
Tratados com prednisona >20mg/dia por mais de 14 dias.

Fontes de referências dos sites do CDC e NIH:

Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (Covid-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

Overview of testing

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

Duration of Isolation and Precautions for Adults with Covid-19

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcommunity%2Fstrategy-discontinue-isolation.html

National Institutes of Health (NIH) Covid-19 Treatment Guidelines

https://www.Covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/

Clonidina e anestesia – usos da clonidina na prática anestésica

maio 12, 2021maio 12, 2021 Carlos

Pushpa Veeralakshmanan¹, Stephen Adshead², Robert Rowland³

1 Estagiária de Fundamentos, Hospital Derriford, Plymouth, Reino Unido

2 Anestesista Especialista, Hospital de Southmead, Bristol, Reino Unido

3 Anestesista Especialista Associado, Hospital Derriford, Plymouth, Reino Unido

Editado por: Dr. Alex Konstantatos

E-mail do autor correspondente: p.veeralakshmanan@nhs.net

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

________________________________________________________________

Pontos-chave

A clonidina é um agonista parcial do adrenorreceptor α-2, com um papel cada vez mais significativo em anestesia clínica e medicina perioperatória.
A clonidina tem se mostrado efetiva na redução da necessidade de agente anestésico e necessidade de opióide no pós-operatório.
A clonidina é uma droga versátil que pode ser usada em terapia intensiva para sedação.
A clonidina pode ser usada como um adjuvante efetivo a anestésicos locais para prolongar a ação e fornecer analgesia.
A clonidina tem um papel único no manejo da hiperalgesia induzida por opióides, sintomas de abstinência alcoólica, e tremor pós-operatório.

Introdução:

A clonidina foi sintetizada pela primeira vez nos anos 1960 com um agente anti-hipertensivo, e, desde então, tem tido vários usos clínicos. Foi usada pela primeira vez na prática anestésica em humanos em 1984, quando foi administrada epiduralmente, e continua em uso principalmente por suas propriedades poupadora de anestésicos e sedativas.

No Reino Unido, é comumente usada como parte de uma abordagem multimodal à analgesia, e por suas propriedades simpatolíticas. Ao contrário de outros agentes sedativos, a clonidina não parece induzir depressão respiratória, mas seu uso geralmente é limitado pelos seus efeitos colaterais cardiovasculares.

Neste artigo, examinaremos a ciência e a farmacologia da droga e, em seguida, seus usos clínicos detalhadamente.

Farmacologia

A clonidina é um composto heterocíclico de imidazolina com um peso molecular de 266,56, que demonstra agonismo na classe de receptores α-adrenérgicos. Tem uma afinidade 200 vezes maior para receptores α-2 do que para α-1, e, embora seus efeitos sobre o receptor α-2 predominem, em algumas circunstâncias, sua atividade sobre os receptores α-1 podem se manifestar clinicamente.¹

O receptor α-2 é um receptor acoplado à proteína G inibitório regulador (Gi ), que infrarregula o segundo mensageiro intracelular monofosfato cíclico de adenosina. Funcionalmente, a presença do receptor α-2 na membrana pré-sináptica forma parte de um mecanismo de feedback negativo que regula a liberação pré-sináptica de noradrenalina.

Portanto, conforme a concentração sináptica de noradrenalina aumenta, o aumento subsequente na ativação pré-sináptica do receptor α-2 infrarregula ainda mais a liberação de neurotransmissor.¹, ²

Como o imidazol é uma estrutura baseada em anéis, a clonidina demonstra atividade nos receptores de imidazolina. Até hoje, 3 classes de receptores de imidazolina foram identificados I1–I3 O receptor I1 é encontrado centralmente, onde se considera que inibe a síntese de catecolamina e suprime a atividade do antiporter de sódio-hidrogênio.³

Estudos em animais sugerem que o receptor I1 provavelmente está envolvido na resposta hipotensivo vista com a clonidina.3,4 Enquanto isso, os receptores de I2 podem ter um papel na modulação de dor crônica e síntese de monoamina,5 enquanto os receptores I3 parecem modular a secreção de insulina para células b pancreáticas.6

Farmacocinética

É apresentada para formulação intravenosa (IV) como o sal hidrocloridrato de clonidina para permitir a solubilidade da água na solução, em um frasco de 150 μg para reconstituição. Quando administrado in vivo, é um solúvel altamente lipídico, que permite que ela

atravesse efetivamente a barreira hematoencefálica.

É bem absorvida oralmente, com uma biodisponibilidade de 70% a 80%. Quando administrada intravenosamente, a concentração de plasma segue um modelo de decaimento biexponencial, com uma meia-vida de distribuição de 20 minutos conforme a droga entra em tecidos com alto fluxo sanguíneo e uma meia-vida de eliminação terminal de 12 a 16 horas.

Tem uma ligação de apenas 20% a proteína, com um volume médio de distribuição de cerca de 2 l/kg. A clonidina é metabolizada cerca de 50% no fígado pelo sistema do citocromo P-450; os 50% restantes são excretados inalterados na urina.

Farmacodinâmica

Sistema nervoso central

Embora a clonidina tenha propriedades analgésicas mediadas tanto central quanto periférica, sua eficácia em manejo de dor pós-operatória continua contestada. É geralmente descrita como parte de uma abordagem multimodal à analgesia, particularmente em

combinação com opióides, onde se relata que aumenta o efeito analgésico de opióides sem reduzir a depressão respiratória.1,7

Centralmente, considera-se que ela age sobre os receptores α-2 na substância gelatinosa do corno dorsal, onde tem o efeito de aumentar a acetilcolina e de suprimir a liberação de substância P e glutamato. Perifericamente, a clonidina parece bloquear fibras C e

interagir com proteínas G inibitórias.8

Cardiovascular

A administração de clonidina produz uma hipotensão mediada centralmente bem reconhecida e uma redução da frequência cardíaca, como resultado de simpatólise por causa de seus efeitos sobre o receptor α-2 pré-sináptico e também o receptor I1, como descrito acima.

Também há o potencial para um efeito hipertensivo mediado perifericamente, o que geralmente está associado a doses IV mais altas de clonidina. Imagina-se que isso se deva à ativação de receptores α-2b pós-sinápticos periféricos (uma subclasse de receptor

α-2 encontrado em músculos lisos vasculares), associada à ativação crescente de receptores α-1 em doses mais altas, devida à natureza não-específica da clonidina em receptores alfa.

A combinação de agonismo tanto no receptor α-1 quanto no receptor α-2b

periférico pode produzir um efeito vasoconstritor e aumento na resistência vascular sistêmica, o que é paradoxal aos efeitos simpatolíticos esperados, associados ao agonismo do receptor α-2 pré-sináptico.9

Esta resposta hipertensiva inicial é transitória e nem sempre observada no uso clínico de rotina. A abstinência súbita da terapia com clonidina pode levar a hipertensão e taquicardia de rebote, e, portanto, deve-se tomar cuidado ao se ajustar a dosagem de infusões de clonidina para baixo em vez de interromper abruptamente a terapia.

Respiratório

A administração de clonidina não produz qualquer depressão respiratória clinicamente significativa, a menos que dada em doses grandes, nem potencializa a depressão respiratória induzida por opioides.1

Gastrointestinal e Endócrino

A clonidina tem a vantagem de diminuir as secreções gastrointestinais quando usada como pré-medicação, mas não parece afetar significativamente o pH gástrico.¹ Um dos principais usos da clonidina é para aliviar a resposta de estresse simpático-adrenal à cirurgia, e, como se pode prever, a clonidina reduz a secreção de catecolamina a partir da medula adrenal.10

Ao contrário de outras drogas que contêm anéis de imidazol, como o etomidato, a clonidina não parece afetar a esteroidogênese. Também há evidências de que a clonidina pode suprimir a liberação de insulina pelas células-β pancreáticas por meio de sua ação sobre o receptor I3, embora os efeitos clínicos disso provavelmente sejam ínfimos.6

Também se demonstrou que a Clonidina produz uma diurese leve por meio da

inibição da liberação de hormônio antidiurético.11

Usos clínicos em anestesia e evidências atuais

É vital observar que os usos clínicos seguintes não são universalmente aceitos. Este artigo explora os usos da clonidina na unidade de terapia intensiva (UTI) e em anestesia, com evidências fundamentando o seu uso.

Portanto, é importante que os clínicos tomem a decisão apropriada e cuidadosa na administração da clonidina, considerando a indicação clínica, dosagem e rota de administração.

Sedação

As metas de sedação em UTI são fornecer analgesia e ansiólise, e atingir um estado sedativo na qual um(a) paciente coopera com intervenções e com os profissionais de saúde.12

Os agonistas do receptor adrenérgico alfa-2 são úteis na unidade de alta dependência e UTI, por serem capazes de produzir sedação dependente da dosagem com comprometimento mínimo da função respiratória, ao contrário de outras drogas sedativas.13

Outras características dos agonistas de receptor adrenérgico α-2 que os tornam extremamente desejáveis em ambientes de terapia crítica incluem uma sedação que pode ser facilmente revertida sem agentes farmacológicos, propriedades analgésicas e ansiolíticas, consumo reduzido de oxigênio, e função renal preservada.14

Um recente estudo randomizado controlado relatou o uso de infusão IV de 4 μg kg–1 h–1 de clonidina (mantendo uma concentração de plasma de aproximadamente 1,7 ng ml–1) por uma duração de 1 hora que resultou em boa analgesia no teste pressórico ao frio e

sedação satisfatória que foi superada por estimulação verbal em tom de voz normal ou alto.15

Isso foi comprovado por vários outros estudos que sugeriram uma faixa de dosagem de 4 μg kg–1 h–1 para uma sedação adequada.14 Embora se tenha notado que a pressão

arterial e a frequência cardíaca médias diminuíram durante as infusões de clonidina, os estudos não relataram instabilidade hemodinâmica significativa nessas doses.

É importante observar que a Dexmedetomidina (agonista do receptor adrenérgico α-2) é mais comumente usada do que a clonidina nos Estados Unidos e em alguns países europeus para sedação em terapia intensiva, e também foi licenciada para sedação de pacientes não-intubados antes ou depois da operação.16

A Dexmedetomidina é 8 vezes mais específica para receptores adrenérgicos α-2 do que

a clonidina, e, por causa de sua melhor especificidade para os receptores adrenérgicos α-2, pode ser considerada um sedativo mais eficiente do que a clonidina.17

Um estudo prospectivo na Inglaterra18 mostrou que a clonidina pode ser usada como uma alternativa sedativa eficiente aos opióides em crianças, com uma faixa de dosagem pediátrica recomendada de 0,2 a 2,0 μg kg1 h1. Isso, combinado a uma infusão de baixa dose de midazolam (50 μg kg1 h1), forneceu sedação dose dependente em crianças ventiladas em estado grave.18

Analgesia

A clonidina atua como um adjuvante útil na analgesia pós-operatória e reduz os requisitos de narcóticos de maneira dose dependente. Contudo, não há consenso sobre a dose ou o método de administração ideais.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ERC) duplo-cego mostrou que uma dose de ataque inicial de clonidina IV de 5 μg kg1 dada na primeira hora de pós-operatório, e uma dose de manutenção de infusão IV de 0,3 μg kg1 h1 forneceu analgesia estável duradoura e reduziu os requisitos de morfina.19

O estudo também mostrou que administrar uma dose de ataque de 5 μg kg1 de clonidina imediatamente após a operação ajuda a atingir o controle precoce da taquicardia durante uma emergência causada por anestesia sem bradicardia ou hipotensão.

Embora uma dose de ataque de 5 μg kg1 tenha ajudado a atingir uma analgesia melhor, o grau de hipotensão e sedação foi mais severo. Um ERC duplo cego recente20 demonstrou que a dose ideal é uma dose de bolus de 3 μg kg1 seguida de uma infusão contínua de 0,3 μg kg1 h1.

É importante observar que os efeitos colaterais dependentes da dose, advindos da administração de clonidina IV incluem hipotensão, bradicardia e parada cardíaca.21 O estudo POISE-2 investigou os efeitos da administração de clonidina em pacientes

cirúrgicos com risco de eventos cardiovasculares e descobriu que a parada cardíaca não-fatal aumentou quando a clonidina foi administrada nesses pacientes.

Por isso, deve-se tomar um cuidado extra quando se administra clonidina IV em pacientes com fatores de risco conhecidos para eventos cardiovasculares. Alternativamente, pode-se administrar clonidina intramuscular 2 μg kg1 como um adjuvante a opióides para analgesia adequada em cirurgias ortopédicas menos sérias.22

A clonidina oral (5 μg kg1) administrada 1½ h antes da cirurgia e 12h e 24h após a dose inicial pode ser usada como um adjuvante efetivo para analgesia pós-operatória, e pode ajudar a diminuir os requisitos de morfina de analgesia controlada pelo(a) paciente em

37%.23

É importante observar a existência de um alerta importante sobre a administração de clonidina epidural para manejo de dor obstétrica, pós-parto e perioperatória por causa de seu risco de instabilidade hemodinâmica.

Usando uma indicação clínica e levando em consideração as contraindicações para as diferentes rotas de administração, o clínico pode escolher a via de administração apropriada para se obter uma melhor analgesia pós-operatória para o(a)s pacientes.

Anestesia Geral

Um ERC recente mostrou que uma dose de clonidina oral pré-anestésica de 150 μg reduz o requisito total de propofol em 41%24 em pacientes com câncer de mama submetidos a cirurgias conservadoras menores.

A dose oral de 150 μg de clonidina também mostrou atenuar as respostas hemodinâmicas simpáticas associadas à intubação traqueal.24 Em crianças, uma dose oral de clonidina de 4 μg kg1 mostrou diminuir com sucesso a concentração alveolar mínima de sevoflurano em

40%.25

A clonidina intravenosa mostrou causar uma diminuição significativa no índice biespectral durante anestesia total IV e permite baixar os requisitos anestésicos para fornecer um nível semelhante de anestesia sem despertar intraoperatório nem tempo de recuperação prolongado.26

Bloqueio Motor e Sensorial

A clonidina tem sido usada como um adjuvante de anestésicos locais em várias técnicas regionais para prolongar a duração dos bloqueios.27 Uma revisão sistemática recente mostrou que a duração do bloqueio motor e sensorial foi prolongada por 47 minutos em média quando a clonidina foi adicionada a anestésicos locais intratecais.28

Contudo, o estudo não divulgou uma dose ideal, e incluiu uma faixa de dosagem de 15 μg a 150 μg. Uma dose de 3 μg kg1 de clonidina IV administrada imediatamente após o bloqueio espinhal mostrou o prolongamento do bloqueio por aproximadamente 60 minutos sem efeitos colaterais adversos perceptíveis.29

Além disso, deve-se notar que, embora conheçamos o mecanismo de ação da clonidina na técnica neuroaxial, não há um mecanismo de ação estabelecido da clonidina no bloqueio de nervo periférico. Um ERC duplo-cego investigou os efeitos da clonidina no prolongamento da duração do bloqueio do nervo auxiliar e mostrou que não houve diferença na duração do bloqueio com ou sem clonidina.30

Outros usos clínicos da clonidina

A hiperalgesia induzida por opióides é um fenômeno conhecido que ocorre quando a administração prolongada de opióides resulta em uma sensibilidade anormal e aumentada a estímulos nervosos.31

Imagina-se que a hiperalgesia induzida por opióides ocorre como resultado da ativação do receptor N-metil-D-aspartato por agonistas do receptor µ, como o remifentanil. Sabe-se que a clonidina intravenosa reduz a intensidade da analgesia induzida por opioides.32

A clonidina pode ser um adjuvante efetivo no manejo de sintomas de abstinência alcoólica. Os agonistas α-2, como a clonidina, diminuem a liberação de noradrenalina e reduzem os sintomas de abstinência alcoólica, reduzindo a hiperativação simpática . Isso ajuda

a manejar os sintomas da abstinência, incluindo a ansiedade, agitação e tremores.33

O tremor pós-analgésico ocorre em até 65% do(a)s pacientes, e pode causar sofrimento a pacientes por causa do aumento na demanda global de oxigênio. A clonidina intravenosa 150 µg dada na indução da anestesia pode ajudar a reduzir ou prevenir os

tremores pós-anestésicos.34

A clonidina pode ser usada como um adjuvante efetivo na prevenção da emergência de delírio e agitação para crianças que tenham recebido sevoflurano ou isoflurano para anestesia geral. Uma dose de 2 a 3 µg kg1 de clonidina IV pode ser administrada após a indução da anestesia para ajudar a prevenir e diminuir a agitação no pós-operatório imediato.35,36

Resumo

A Clonidina é um composto de imidazol que foi desenvolvido pelas suas propriedades anti-hipertensivas. Contudo, há evidências crescentes de seu lugar na anestesia e medicina perioperatória.

Ela possui propriedades farmacológicas interessantes que podem torná-la um adjuvante apropriado e efetivo na prática anestésica, incluindo a sedação, redução de requisitos de anestésico geral e opióides pós-operatórios, e prolongamento do bloqueio sensorial.

A clonidina pode ser administrada por diferentes vias, incluindo a oral, IV e intratecal, o que permite que ela seja usada em um variedade de situações. Apesar da existência de estudos que apoiam os usos clínicos da clonidina em anestesia, não há dados suficientes de grandes ERCs e, portanto, não há evidências suficientes que apoiem o uso rotineiro da clonidina na prática anestésica.

Embora seja uma droga versátil, não há consenso sobre a dosagem, e exige-se uma titulação cuidadosa para ter efeito a fim de minimizar seu perfil de efeitos colaterais intra e

pós-operatórios.

Referências

Hayashi Y, Maze M. Alpha 2 adrenoceptor agonists and anaesthesia. Br J Anaesth. 1993;71(1):108-118.
Summers RJ, McMartin LR. Adrenoceptors and their second messenger systems. J Neurochem. 1993;60(1):10-23.
Szabo, B. Imidazoline antihypertensive drugs: a critical review on their mechanism of action. Pharmacol Ther. 2002;93(1):1-35.
Bousquet, P. Identification and characterization of I1 imidazoline receptors: their role in blood pressure regulation. Am J Hypertens. 2000;13(6):84S-88S.
McDonald GR, Olivieri A, Ramsay RR, Holt A. On the formation and nature of the imidazoline I2 binding site on human monoamine oxidase-B. Pharmacol Res. 2010;62(6):475-488.
Morgan NG, Chan SL. Imidazoline binding sites in the endocrine pancreas: can they fulfil their potential as targets for the development of new insulin secretagogues? Curr Pharm Des. 2001;7(14):1413-1431.
Bharti N, Dontukurthy S, Bala I, Singh G. Postoperative analgesic effect of intravenous (i.v.) clonidine compared with clonidine administration in wound infiltration for open cholecystectomy. Br J Anaesth. 2013;111(4):656-661.
Yeo JH, Yoon SY, Kim SJ, Oh SB, Lee JH, et al. Clonidine, an alphα-2 adrenoceptor agonist relieves mechanical allodynia in oxaliplatin-induced neuropathic mice; potentiation by spinal p38 MAPK inhibition without motor dysfunction and hypotension. Int J Cancer. 2016;138(10):2466-2476.
Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of alphα-2 adrenergic agonists. Anesthesiology. 2000;93(5):1345-1349.
Berlan M, Montastruc JL, Lafontan M. Pharmacological prospects for a2-adrenoceptor antagonist therapy. Trends Pharmacol Sci. 1992;13(7):277-282.
Stanton B, Puglisi E, Gellai M. Localization of a2-adrenoceptor-mediated increase in renal Naþ, Kþ, and water excretion. Am JPhysiol. 1987;252(6 pt 2): F1016-F1021.
Murdoch S, Cohen A. Intensive care sedation: a review of current British practice. Intensive Care Med. 2000;26(7):922928.
Bernard J, Kick O, Bonnet F. Comparison of intravenous and epidural clonidine for postoperative patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 1995;81(4):706-712.
Pichot C, Ghignone M, Quintin L. Dexmedetomidine and clonidine. J Intensive Care Med. 2011;27(4):219-237.
Hall J, Uhrich T, Ebert T. Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidine infusions in humans. Br J Anaesth. 2001;86(1):5-11.
Scott-Warren VL, Sebastian J. Dexmedetomidine: its use in intensive care medicine and anaesthesia. BJA Educ. 2016;16(7):242-246.
Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs. 2000;59:263-268.
Ambrose C, Sale S, Howells R, et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability. Br J Anaesth. 2000;84(6):794-796.
Margalit D, Segal M. A pharmacologic study of analgesia produced by stimulation of the nucleus locus coeruleus. Psychopharmacology. 1979;62(2):169-173.
Bernard J, Hommeril JL, Pinaud M, Passuti N. Postoperative analgesia by intravenous clonidine. Anesthesiology. 1991;75(4):577-582.
Marinangeli F, Ciccozzi A, Donatelli F, et al. Clonidine for treatment of postoperative pain: a dose-finding study. Eur J Pain. 2002;6(1):35-42
Zeeman M, Van den Oever H, Arbouw M, Van der Valk J, Kramers C. Prolonged use of intravenous clonidine for sedation and analgesia in critically ill adult patients. Netherlands J Crit Care. 2015;21(3):6-13.
Park J, Forrest J, Kolesar R, Bhola D, Beattie S, Chu C. Oral clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements. Can J Anaesth. 1996;43(9):900-906.
Imai Y, Mammoto T, Murakami K, et al. The effects of preanesthetic oral clonidine on total requirement of propofol for general anesthesia. J Clin Anesth. 1998;10(8):660-665.
Nishina K, Mikawa K, Shiga M, Maekawa N, Obara H. Oral clonidine premedication reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for tracheal intubation in children. Anesthesiology. 1997;87(6):1324-1327.
Fehr SB, Zalunardo MP, Seifert B, et al. Clonidine decreases propofol requirements during anaesthesia: effect on bispectral index. Br J Anaesth. 2001;86(5):627-632.
Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW. Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a systematic review. Anesthes Analg. 2000;90(5):1122-1128.
Elia N, Culebras X, Mazza C, Schiffer E, Tramer MR. Clonidine as an adjuvant to intrathecal local anesthetics for surgery: systematic review of randomized trials. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):15

Hiponatremia – Conheça as causas, sintomas e tratamento!

maio 12, 2021maio 12, 2021 Carlos

Dr. Peter AllanFoundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK
Dr. Saibal Ganguly Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Editado por Dr. William English Correspondência para atotw@wfsahq.org
Tradução: Drs. Marcelo A. Longo, Bárbara T. Cavalheiro, Lucio F. Felice, Diego Codagnone, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

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Antes de continuar, tente responder às seguintes questões – as respostas podem ser encontradas no final deste post, juntamente com uma explicação.

Verdadeiro ou Falso? Em relação à hiponatremia:

a. Hiponatremia é um fator de risco independente para mortalidade aumentada

b. 99% do sódio filtrado pelos rins é reabsorvido no túbulo distal

c. Pacientes desnutridos e alcoólatras têm um risco aumentado de desmielinização osmótica

d. Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extrarenal de hiponatremia hipovolêmica

e. Desorientação, fraqueza e confusão são geralmente vistas em pacientes cronicamente hiponatrêmicos com níveis de sódio entre 125-130 mmol/L

Com essas questões em mente, vamos à leitura desse artigo.

Resumo do conteúdo

Distúrbios de sódio são os distúrbios eletrolíticos mais comuns vistos em hospitais.
A hiponatremia é, muitas vezes, iatrogênica em pacientes internados, e distúrbios de sódio graves estão associados com morbidade e mortalidade consideráveis. Distúrbios do equilíbrio de sódio são passíveis de confusão.
Categorização com base no estado volêmico auxilia no diagnóstico da causa subjacente e ajuda a orientar o tratamento.
A velocidade com que a hiponatremia se desenvolve é importante, pois influencia na apresentação dos sintomas e dita o manejo inicial. Em casos agudos, existe um risco maior de edema cerebral e a correção rápida é benéfica, principalmente na presença de coma ou convulsões.
No entanto, a correção rápida pode ser perigosa em pacientes com hiponatremia crônica, uma vez que a desmielinização osmótica é um risco maior nestes pacientes. Aqui, geralmente é indicada a correção lenta, cautelosa, e o sódio sérico não deve ser aumentado em mais de 4-8 mmol/L/dia.

Introdução

A presença de hiponatremia tem sido demonstrada como um fator de risco independente para mortalidade aumentada em pacientes internados¹. Como a hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais encontrado na medicina clínica¹, é vital que os médicos e enfermeiros saibam como manejar apropriadamente essa condição. Hiponatremia grave tem sido associada com prognósticos adversos.²

Também tem sido reconhecido que mesmo a hiponatremia leve pode estar relacionada com dano ao paciente, de modo que alterações relativamente pequenas estão associadas com aumento de quedas e fraturas.3-5

O manejo adequado da hiponatremia é frequentemente desafiador devido aos numerosos mecanismos fisiopatológicos e às múltiplas condições patológicas subjacentes.6 Após revisar o controle normal do equilíbrio de sódio, este artigo irá revisar as causas, a classificação, o diagnóstico e tratamento da hiponatremia.

No final desse artigo você irá encontrar um algoritmo para a investigação e o tratamento! Continue a leitura!

Controle do equilíbrio de Sódio

Sódio é o cátion mais prevalente no fluido extracelular (FEC). O sódio corporal total é, portanto, proporcional ao volume de FEC. Em circunstâncias normais, os níveis séricos de sódio são mantidos dentro de uma estreita faixa fisiológica de 135-145 mmol/L.

Apesar da grande variação na ingesta de sódio e água, um controle preciso do sódio sérico é mantido por meio do controle da excreção de água e sódio.7 Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alça de Henle.

Esta reabsorção ocorre a uma taxa relativamente fixa, independentemente do sódio corporal total. É a menor proporção de sódio, reabsorvido no túbulo distal e ductos coletores, que exerce a maior influência sobre o equilíbrio de sódio total,8 porém os níveis séricos de sódio refletem o equilíbrio de água sob a influência do hormônio antidiurético (ADH).

O papel do hormônio antidiurético

A maioria dos estados hiponatrêmicos envolve níveis inapropriadamente elevados de hormônio antidiurético.9 Isto ocasiona uma retenção desproporcional de água em relação ao sódio. A secreção de ADH é influenciada por vários fatores como a osmolaridade plasmática e o volume circulante.

A falha em suprimir a produção de ADH em estados de osmolaridade reduzida é uma característica da SIADH. Por outro lado, a produção continuada de ADH, apesar de uma osmolaridade sérica reduzida, é uma característica de condições que cursam com edema, como insuficiência cardíaca e doença hepática.10 Nestas últimas condições, a produção de ADH continua, uma vez que a perfusão renal diminuída provoca um excesso de produção de aldosterona.

Causas de Hiponatremia

“Hiponatremia verdadeira” é considerada como um baixo nível de sódio na presença de hipo-osmolaridade. Hiponatremia, na presença de osmolaridade sérica normal ou alta, pode ocorrer. Isto é conhecido como pseudo-hiponatremia.

Uma classificação mais avançada da hiponatremia verdadeira segundo o estado volêmico, embora difícil, auxilia no diagnóstico e orienta o manejo.

Hiponatremia verdadeira

Como o sódio e seus ânions acompanhantes são os principais solutos plasmáticos efetivos no FEC, a hiponatremia e a hipo-osmolaridade quase sempre coexistem. “Hiponatremia verdadeira” é considerada como um baixo nível de sódio na presença de hipo-osmolaridade. As situações em que a hiponatremia pode ocorrer sem hipoosmolaridade são discutidas posteriormente.

Hiponatremia verdadeira é caracterizada por hipo-osmolaridade. Isto porque o sódio no FEC e o potássio no FIC (juntamente com os seus ânions associados) determinam a osmolaridade, com a água movendo-se livremente entre os compartimentos de fluidos, a fim de manter a mesma osmolaridade entre os compartimentos.

Como resultado, a hipo-osmolaridade plasmática e, portanto, a hiponatremia hipotônica, indica um excesso relativo de água em relação ao sódio, independente do estado volêmico.

É uma simplificação considerar os estados hipo-osmolares como somente excesso de água ou somente depleção de soluto, pois frequentemente estão envolvidos componentes de ambos.11 No entanto, pode ser útil classificar hiponatremia com base no estado volêmico. Isto pode facilitar a compreensão dos processos envolvidos no desenvolvimento da hiponatremia e também ajudar a orientar o manejo.

Categorização em um dos três grupos definidos, com base no estado volêmico, nem sempre é possível devido a múltiplas etiologias e comorbidades dos pacientes. No entanto, a categorização incorreta da hiponatremia e o subsequente manejo inadequado tem demonstrado levar a desfechos clínicos adversos,12 enquanto seguir um algoritmo simples para o diagnóstico e tratamento da hiponatremia tem sido associado com desfechos melhores.13

Hiponatremia hipovolêmica

Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a água corporal total, quanto o sódio corporal total estão baixos, mas há uma perda desproporcional de sódio em relação à água. Isto é resultado da secreção aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolêmicos, causando aumento da reabsorção de água.

A hiponatremia é muitas vezes agravada por pacientes com sede, que consomem fluidos hipotônicos inapropriadamente, em uma tentativa de restaurar o volume circulante. A perda de sódio pode ser renal ou extra-renal, e a determinação do nível de sódio urinário é importante para fazer essa distinção.

Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extra-renal.14,12 Causas extra-renais são comumente de origem gastrointestinal. Outras causas incluem a hiponatremia associada ao exercício (também comumente observada em pessoas que trabalham em condições de calor), queimaduras, trauma e pancreatite.

Causas renais incluem excesso de diurético, insuficiência renal, nefropatia perdedora de sal, deficiência de aldosterona, pielonefrite crônica, nefrocalcinose, acidose tubular renal proximal e cetonúria.12

Hiponatremia euvolêmica

Hiponatremia euvolêmica é a categoria mais comum de hiponatremia observada em pacientes internados.12 SIADH é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica e está associada com muitos distúrbios diferentes.

Estes podem ser divididos em vários grupos etiológicos principais, mas não serão abordados neste artigo. Se houver suspeita de SIADH, pode ser útil medir a osmolaridade urinária, uma vez que osmolaridade urinária>100 mOsm/kg, na presença de hiponatremia, reflete antidiurese inapropriada.

Como SIADH continua a ser um diagnóstico de exclusão, outras causas potenciais devem ser investigadas e excluídas primeiro.

Tabela 1: Veja nossa tabela mostrando algumas causas importantes de SIADH com exemplos de grandes grupos de causas e descrições de causas específicas.

SNC= Sistema Nervoso Central. SIADH= Síndrome da secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (ADH). ISRS= Inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Outras causas comuns de hiponatremia euvolêmica incluem:

Deficiência de glicocorticóides – deficiência de cortisol pode levar à supressão do ADH
Hipotireoidismo – hiponatremia secundária ao hipotireoidismo é raro. Acredita-se que resultam da excreção de água prejudicada devido à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) secundária aos efeitos sistêmicos que a deficiência de hormônios da tireóide causa na resistência vascular periférica e no débito cardíaco.
Baixa ingestão de soluto- por exemplo, potomania do bebedor de cerveja, onde a anormalidade primária não está no balanço de água, mas no balanço de sódio devido à ingestão reduzida.
Na grande maioria dos casos, a ingestão excessiva de água isoladamente não é suficiente para sobrepujar a capacidade dos rins de excretar água. Portanto, a hiponatremia grave devido ao excesso de ingestão de água é raro na presença de função renal normal.

Se a ingestão de água for superior a 20 L / dia, como pode ser visto na polidipsia psicogênica, é possível ter uma hiponatremia transitória, mas na ausência de outra disfunção esta é rapidamente corrigida com a cessação da ingesta de fluidos.

É mais provável que os pacientes com alta ingestão de fluidos acompanhada de hiponatremia tenham comprometimento concomitante da excreção de água, e isso tenha passado despercebido durante os períodos de ingestão de água normal.

Em pacientes com transtornos psiquiátricos conhecidos ,que consomem grandes volumes de água, isso resulta frequentemente em SIADH iatrogênica, por exemplo, como um efeito colateral de inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Na psicose aguda também tem sido demonstrado aumento da secreção de ADH.

Hiponatremia hipervolêmica

Esta é uma situação caracterizada por um aumento paradoxal no sódio total do corpo, mas com um aumento simultâneo e proporcionalmente maior da água corporal total, o que leva a uma hiponatremia diluicional.

Esta redução da excreção de água é secundária a um excesso de secreção de ADH ou a algum grau de insuficiência renal que limita a máxima excreção de água livre. Patologias subjacentes incluem síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cirrose (embora raramente na ausência de ascite).

Em todas essas situações, há edema secundário no rim, comprometendo sua capacidade máxima de excretar água. Isto resulta de qualquer secreção inapropriada de ADH levando a retenção de água ou de uma distribuição inadequada de fluido no interior do corpo, impedindo a eliminação do fluido intravascular.

Hiponatremia sem hipo-osmolalidade

Como afirmado anteriormente, a hiponatremia e hipo-osmolalidade quase sempre coexistem e isto é referido como “verdadeira hiponatremia.” A hiponatremia que ocorre sem hipo-osmolalidade é referida como pseudo-hiponatremia.

Pseudo-hiponatremia pode ocorrer com uma osmolalidade sérica normal ou elevada. Pseudo-hiponatremia com osmolalidade sérica normal ocorre quando os níveis de lipídios ou proteínas se elevam grosseiramente levando a uma artificial diminuição da mensuração do sódio sérico.

Isto ocorre porque o sódio normalmente distribui na fase aquosa de plasma, que responde por 93% do volume do plasma. Um fator de correção para todo o plasma pode ser processado incorretamente se a fase não aquosa é aumentada devido a hipertrigliceridemia ou paraproteinemia. O uso em laboratórios de eletrodos sensíveis aos íons elimina este erro potencial.

Hiponatremia hipertônica refere-se a hiponatremia com um aumento da osmolaridade. Isto ocorre quando o sódio e os seus anions associados não são mais os principais solutos efetivos presentes no plasma. Esta “Hiponatremia de translocação” é devida aos solutos osmoticamente ativos no plasma serem incapazes de atravessar a membrana celular.

Enquanto muitos solutos tais como ureia e etanol podem entrar nas células e assim causar hipertonicidade sem celular desidratação, outras moléculas tais como a glicina não podem. A glicose normalmente difunde-se livremente nas células, mas quando há deficiência de insulina, tal como na cetoacidose diabética (CAD), a glicose é efetivamente confinada para o FEC.

Quando a concentração de glicose aumenta, a água é deslocada, através da membrana, do interior para o exterior da célula. Como na desidratação da célula, isto leva a uma hiponatremia dilucional. Na cetoacidose diabética, o “verdadeiro” sódio sérico corrigido pode ser calculado a partir da fórmula: [Na +] corrigido = [Na +] Mensurado + {(glicose-5,6) x 0,288}.

É um importante princípio do tratamento da CAD, especialmente em crianças, onde a concentração de sódio corrigido deve subir lentamente, como a queda da glicose, para evitar o risco de edema cerebral secundário a hipo-osmolalidade plasmática.

Sintomas e sinais da Hiponatremia

Os sinais e sintomas associados com hiponatremia relacionam-se tanto com o grau do desequilíbrio quanto com o tempo em que o desequilíbrio foi instaurado. Os sintomas neurológicos podem ocorrer como resultado de um gradiente osmótico entre o intra e extra-celular.

Este gradiente faz a água mover-se para dentro das células, resultando em edema tissular. Este processo é clinicamente mais importante no cérebro pois devido ao esgotamento dos mecanismos adaptativos e ao confinamento do crânio, um edema celular aqui pode levar a aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos.

Esta situação ocorre mais frequentemente quando a hiponatremia se desenvolve em um curto período de tempo. Se a hiponatremia grave se desenvolver ao longo de horas ou poucos dias em vez de muitos dias ou semanas, a capacidade do cérebro para se adaptar a alterações osmóticos e edema celular é excedida mais rapidamente. Isto leva ao desenvolvimento de edema cerebral.

Os pacientes em que a hiponatremia aguda grave se desenvolveu em menos de 48 horas podem apresentar achados neurológicos alarmantes, como coma e convulsões. Além disso, eles correm o risco de morte devido a herniação cerebral. Hiponatremia grave desenvolvida rapidamente é uma doença diferente de hiponatremia com evolução lenta.

As adaptações cerebrais presentes na hiponatremia de evolução lenta previnem o edema cerebral. Isto ocorre por meio do transporte de sódio, cloreto, e potássio para o FEC. Este mecanismo compensatório mantém a osmolaridade do FIC igual a osmolaridade do FEC e, assim, evita grande deslocação de água para dentro das células.

Durante um período de tempo, solutos orgânicos tais como glutamina, glutamato taurina seguem para o FEC para manter a estabilidade osmótica. Estas moléculas são conhecidas como “osmolitos orgânicos”. O resultado clínico desta compensação é que esses pacientes sentem menos sintomas graves e, geralmente, não morrem devido a herniação cerebral.

Hiponatremia de evolução lenta é frequentemente assintomática, mas há limites para o quão baixo o nível pode estar antes de afetar os processos fisiológicos, independente da cronicidade dos sintomas.

Sintomas não específicos geralmente se desenvolvem quando os níveis séricos de sódio cair abaixo de 120 mmol / l. Estes sintomas incluem fadiga, letargia, fraqueza e confusão. Convulsões e coma são incomuns.

Bem como o intervalo de tempo, os sintomas também são dependentes do estado pré-mórbido do paciente. Certos grupos, como crianças, pacientes hipóxicos e mulheres na pré-menopausa, estão em maior risco de edema cerebral.

Investigação

O diagnóstico da causa desencadeadora é difícil e deve ser investigado com o auxílio de um endocrinologista. Uma história cuidadosa com ênfase particular para os medicamentos recentes utilizados pelo paciente e a ingestão de líquidos deve ser considerado.

Um exame clínico, olhando para os indicadores de status volêmico, por exemplo, edema, pressão venosa jugular; sinais de insuficiência adreno-cortical incluindo pigmentação, hipotensão postural; estigmas de hipotireoidismo; ou quaisquer sinais relacionados ao tórax ou doença do sistema nervoso central, em particular a neoplasia subjacente, devem ser considerados.

Avaliação do estado volêmico baseado no exame clínico é notoriamente não confiável, no entanto esse deve ser feito em conjunto com a anamnese e os exames de sangue e urina. Exames radiológicos quando indicados podem incluir TC do cérebro, tórax, abdome e pelve.

Osmolaridade urinária e eletrólitos, provas de função tireoidiana, cortisol aleatório e / ou teste de Synacthen, lipídios, e eletroforese do soro são obrigatórios. O algoritmo em anexo fornece um esquema útil para a investigação e manejo da hiponatremia.

Manejo

Recomendação geral:

Como há riscos inerentes associados com ambos os tipos de hiponatremia e sua correção rápida, a gestão adequada de hiponatremia envolve o equilíbrio entre estes riscos. Os pacientes que desenvolveram um desequilíbrio de sódio durante um longo período de tempo é provável que tenham feito mudanças compensatórias adequadas.

Eles são, portanto, capazes de tolerar hiponatremia grave. Adicionalmente nesses pacientes correção lenta é muito mais seguro, como será discutido mais tarde. Em contraste, nos pacientes que desenvolveram hiponatremia ao longo de um curto período de tempo, uma resolução mais rápida pode ser apropriada, particularmente se há sinais de comprometimento neurológico.

O principal risco associado com correção de sódio excessivamente rápida é desmielinização osmótica. Isso pode resultar em danos ou morte neurológica grave e permanente.

Alguns grupos de pacientes, como os desnutridos, alcoólicos, pessoas com queimaduras e aqueles com hipocalemia estão em maior risco deste evento. Desmielinização osmótica ocorre como resultado da falha das adaptações que previnem os pacientes cronicamente hiponatrêmicos de desenvolvimento de edema cerebral.

A correção super rápida nestes pacientes impede o cérebro de repor os osmolitos orgânicos numa velocidade apropriada. O estresse osmótico resultante leva a desmielinização osmótica. Esta condição foi anteriormente conhecida como Mielinólise Pontina Central(MPC), devido à sua tendência para afetar a ponte, que tem uma densa concentração de ascendentes e descendentes, tratos fortemente mielinizados que são particularmente vulneráveis ao estresse osmótico.

No entanto, essas mudanças têm sido relatadas também em estruturas extra-pontinas. As principais características de desmielinização osmótica são mostradas abaixo. Embora seja sabido que a resolução de hiponatremia deve ser adaptado para a velocidade de aquisição do desequilíbrio, não existe um consenso claro sobre a taxa absoluta de segurança.

Correção super rápida é extremamente comum, apesar do uso de fórmulas para orientar a correção de sódio. Isso ocorre porque o volume de repleção, independentemente do teor de sódio real do fluido, pode desligar a produção de ADH e causar um rápido aumento no nível de sódio.

Importante, há relatos de casos de sucesso do tratamento de desmielinização osmótica tratado com diminuição aguda do sódio sérico com dextrose e / ou desmopressina em casos de correção de superação, ganhando assim tempo para osmolitos orgânicos reacumularem.

Desmielinização osmótica

• A apresentação geralmente acontece 2-5 dias após a correção

• O diagnóstico pode ser muito difícil em pacientes sedados e ventilados

• As características clínicas são variadas, incluindo problemas bulbares, paraplegia, tetraplegia e síndrome do “encarceramento”

• As mudanças são muitas vezes irreversíveis, mas redução do sódio sérico tem eficácia anedótica no evento da correção super rápida.

• Quando indicado, a RM é a modalidade de imagem de escolha.

Manejo da hiponatremia aguda

Recomendações para a taxa de correção de hiponatremia aguda são recomendados para evitar herniação cerebral, algo que é quase exclusivamente visto em hiponatremia aguda.

Estes pacientes têm um maior risco de edema cerebral, mas um menor risco de desmielinização, quando comparados com pacientes cronicamente hiponatrêmicos. Por isso, é indicada a correção parcial rápida da hiponatremia.

A literatura disponível, limitada, sugere que um aumento nos níveis séricos de sódio de 4-6 mmol / l ou para ultrapassar o limiar apreensão de 120 mmol / l é suficiente para reverter as manifestações mais graves de hiponatremia aguda.

Em hiponatremia aguda sintomas neurológicos graves podem ser tratados com um bolus de 100 ml de salina hipertônica a 3%. Este pode ser administrado por via intravenosa ao longo de 10 minutos. Este bolus pode ser repetido duas vezes se os sintomas neurológicos graves persistirem.

O objetivo deste tratamento de emergência é tratar as complicações neurológicas, tais como edema cerebral, convulsões hiponatrêmicas ou redução do nível de consciência. É importante salientar que objetivo não é retornar aos níveis séricos de sódio dentro da normalidade.

Em hiponatremia aguda assim que os sintomas tenham desaparecido, torna-se menos importante corrigir rapidamente o nível de sódio, e nesses casos um aumento nas taxas de sódio sérico de até 2 mmol / l / hora pode ser apropriado.

Se salina hipertônica (cloreto de sódio a 3%) é usada em pacientes sintomáticos agudos, aconselhamento especializado deve ser procurado. Monitorização do sódio plasmático deve ser estrito, de hora em hora.

Estes pacientes devem ser internados em unidade de cuidados intensivos, onde essas facilidades estão disponíveis. Alguns autores defendem o uso de um diurético de alça em combinação com solução salina hipertônica, a fim de melhorar a depuração de água livre, no entanto extrema cautela é necessária, pois isso pode levar a um aumento demasiado rápido do sódio.

Manejo da hiponatremia crônica

É amplamente aceito que os pacientes com hiponatremia crônica são suscetíveis a desfechos neurológicos adversos quando os níveis de sódio são corrigidos rapidamente devido a um dano cerebral iatrogênico.

Orientação atual sugere o desejado aumento do sódio sérico em hiponatremia crônica deve ser 4-8 mmol / l / dia para aqueles com baixo risco de síndrome de desmielinização crônica. Para grupos de pacientes em que o risco de síndrome de desmielinzação é alta, um objetivo ainda mais baixo de 4-6 mmol / l / dia deve ser seguido.

Para os doentes com sintomas severos, o total de 6 mmol / l pode ser conseguido durante as primeiras 6 horas de tratamento, com tratamento subsequente atrasado até ao dia seguinte. Stearns et ai. descreveram uma regra dos “seis”, que alguns podem achar útil: “seis por dia faz sentido para a segurança; assim de seis em seis horas para sintomas graves e para”.

Como o tempo do distúrbio muitas vezes não é claro, é mais seguro a adoptar lenta correção para todos os pacientes, a menos que os sintomas neurológicos e os sinais adversos imponham uma correção mais rápida ou existe uma certeza absoluta sobre o tempo do distúrbio.

Dicas específicas para o manejo dos diferentes subtipos de hiponatremia são listadas abaixo.

Hiponatremia hipovolêmica

Na hiponatremia hipovolêmica, o objetivo é corrigir o déficit de volume, como o excesso relativo de água irá corrigir-se através da diurese, uma vez que o volume circulante é restaurado.

Fluidos tais como 0,9% devem ser administrados até que a pressão arterial seja restaurada e o paciente esteja euvolêmico. Hiponatremia hipovolêmica é quase sempre um exemplo de hiponatremia crônica, deve ser realizada correção lenta.

Hiponatremia euvolêmica

Na hiponatremia euvolêmica, como em todas as hiponatremias, a administração é ditada pela causa básica, a cronicidade ou agudização do desequilíbrio e a presença ou ausência de sintomas neurológicos. Restrição de água de 1-1,5 l / dia pode ser usada.

Os medicamentos que podem ter causado SIADH deve ser interrompida e todas as causas subjacentes abordadas. Hiponatremia hipervolêmica Na hiponatremia hipervolêmica restrição de líquidos é o pilar do tratamento.

Restrição estrita é muitas vezes necessária para atingir um saldo negativo de água livre de soluto. Restrição de líquidos inicial típica para um adulto de tamanho normal deve ser em torno 1- 1,5 litros por dia. Os diuréticos de alça são por vezes utilizados para remover o excesso de fluidos com urina geralmente hipotônica em relação ao plasma.

CONCLUSÃO

A hiponatremia é uma condição associada à significativa morbidade e mortalidade. O tratamento é guiado pela causa subjacente, a velocidade de aparecimento e a presença de sinais neurológicos.

Na ausência de sinais neurológicos graves, a orientação atual sugere que a correção de sódio no soro não deve exceder 4-8 mmol / l / dia em doentes com hiponatremia crônica. Menores taxas de correção podem ser indicadas em pacientes com hiponatremia crônica que apresentam fatores de risco adicionais para desmielinização osmótica.

Correção mais rápida deve ser destinada apenas em casos em que há certeza de que a hiponatremia é aguda ou se a hiponatremia está causando sintomas neurológicos graves. Correção muito rápida da hiponatremia pode causar dano neurológico grave permanente ou morte.

Respostas das perguntas iniciais

a) Verdadeiro. Ela está associada com aumento da mortalidade, juntamente com tempo de internação prolongada e aumento de quedas.
b) Falso. Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alsa de Henle. A proporção de sódio reabsorvido no túbulo distal é muito menor, mas exerce a maior influência sobre saldo total de sódio
c) Verdadeiro. Os pacientes com doença hepática avançada também estão em maior risco.
d) Verdadeiro. É muitas vezes de origem gastrointestina
e) Falso. Tais sinais são geralmente vistos somente quando níveis séricos de sódio atingirem 115-120 mmol / l.

Referências .

1 Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and Prevalence of Hyponatremia. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.005.

2 Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatraemia as a risk factor for hospital mortality. QJM 2006; 99: 877–880.

3 Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, Ziere G, Stricker BHC, Hofman A et al. Mild hyponatremia as a risk factor for fractures: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2011; 26: 1822–1828.

4 Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2005.09.026.

5 Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, Melot C, Decaux G. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101: 583–588.

6 Bennani S-L, Abouqal R, Zeggwagh A-A, Madani N, Abidi K, Zekraoui A et al. Incidence, causes and prognostic factors of hyponatremia in intensive care. Rev Med Interne 2003; 24: 224–229.

7 Houillier P. Sodium homeostasis. Nephrol Ther 2007; 3 Suppl 2: S91–S93.

8 Bie P, Damkjaer M. Renin secretion and total body sodium: Pathways of integrative control. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2010; 37. doi:10.1111/j.1440-1681.2009.05316.x.

9 Robertson GL. Regulation of Arginine Vasopressin in the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.006.

10 Schrier RW. Water and Sodium Retention in Edematous Disorders: Role of Vasopressin and Aldosterone. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.007.

11 JG V. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and other hypoosmolar disorders. In: Diseases of the kidney and urinary tract 7th ed. 2001, pp 2511–2548.

12 Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: Expert panel recommendations. Am J Med 2013; 126. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006.

13 Fenske W, Maier SKG, Blechschmidt A, Allolio B, St??rk S. Utility and Limitations of the Traditional Diagnostic Approach to Hyponatremia: A Diagnostic Study. Am J Med 2010; 123: 652–657.

14 Hato T, Ng R. Diagnostic value of urine sodium concentration in hyponatremia due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus hypovolemia. Hawaii Med J 2010; 69: 264–267.

15 Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran P V. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J. Endocrinol. Metab. 2011; 15: 208.

16 Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol. Metab. 2003; 14: 182–187.

17 Dóczi T, Tarjányi J, Huszka E, Kiss J. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) after head injury. Neurosurgery 1982; 10: 685–688.

18 Matsuura T. Hyponatremia in cancer patients. Japanese J. Nephrol. 2012; 54: 1016–1022.

19 Ferlito A, Rinaldo A DK. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion associated with head neck cancers: review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 878–83.

20 Fieldman NR, Forsling ML LQL. The effect of vasopressin on solute and water excretion during and after surgical operations. Ann Surg 1985; 201: 383–90.

21 Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP OM. Acute hyponatremia in the perioperative period: insights into its pathophysiology and recommendations for managemen. Clin Nephrol 1998; 50: 352–60.

22 Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M, Lustig RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL GS. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2005; 5;352: 1884–90.

23 Menon MC, Garcha AS, Khanna A. The management of hyponatremia in HIV disease. J. Nephrol. 2013; 26: 61–72.

24 Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, Tapper ML, Gleim GW, Agrawal M et al. Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin release in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA 1990; 263: 973–978.

25 Levtchenko EN, Monnens LAH. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 2839–2843.

26 Aw TC, Kiechle FL. Pseudohyponatremia. Am J Emerg Med 1985; 3: 236–239.

27 Pasantes-Morales H, Lezama RA, Ramos-Mandujano G, Tuz KL. Mechanisms of cell volume regulation in hypo-osmolality. Am J Med 2006; 119: S4–S11.

28 Disease MOF, Of R, Volume C, Health IN. Regulation of cell volume in health and disease. New Engl J Med 1995; : 1260– 1266.

29 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107: 656– 664.

30 Sjøblom E, Højer J, Ludwigs U, Pirskanen R. Fatal hyponatraemic brain oedema due to common gastroenteritis with accidental water intoxication. 1997.

31 Verbalis JG. Brain volume regulation in response to changes in osmolality. Neuroscience. 2010; 168: 862–870.

32 Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2486–2491.

33 Snell DM, Bartley C. Osmotic demyelination syndrome following rapid correction of hyponatraemia. 2008.

34 Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1522–1530.

35 Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. 1993.

36 Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581–1589.

37 Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The Treatment of Hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29: 282–299.

38 Moritz ML, Ayus JC. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremic encephalopathy. Metab Brain Dis 2010; 25: 91–96.

39 Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Clinical review Disorders of sodium balance. BMJ 2006; 332: 702–705.

40 Cluitmans FHM, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: Rapid or slow correction? Am. J. Med. 1990; 88: 161– 166.

41 Brunner JE, Redmond JM, Haggar AM, Kruger DF, Elias SB. Central pontine myelinolysis and pontine lesions after rapid correction of hyponatremia: a prospective magnetic resonance imaging study. Ann Neurol 1990; 27: 61–66.

42 Tanneau RS, Henry A, Rouhart F, Bourbigot B, Garo B, Mocquard Y et al. High incidence of neurologic complications following rapid correction of severe hyponatremia in polydipsic patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 349–354.

43 Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatremia: A strategy for controlled correction. Am J Kidney Dis 2010; 56: 774–779.

44 Sterns RH, HIX JK. Overcorrection of hyponatremia is a medical emergency. Kidney International 2009; 76: 587-589.

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