Autor: Carlos

A radiação ionizante é energia de partículas de ondas eletromagnéticas que é suficientemente potente para efetuar alterações em átomos. Tal energia pode ser encontrada em ambientes hospitalares e tem potencial para causar efeitos biológicos.

Com um número cada vez maior de procedimentos radiológicos sendo realizados, anestesistas, demais profissionais de saúde, pacientes e o público em geral podem ser inadvertidamente expostos à radiação ionizante. A radiação ionizante tem potencial para causar danos, que podem surgir de maneira determinista (relativa à dose) ou estocástica (aleatória).

Exemplos de danos induzidos pela radiação incluem queimaduras, apoptose celular, câncer e mutações genéticas hereditárias. Apesar de sua importância, a conscientização a respeito do risco da radiação ionizante para os sistemas biológicos geralmente é insuficiente entre os médicos.1,2 Isto se atribui parcialmente à nossa incapacidade de perceber a presença da radiação ionizante.

O que constitui uma dose segura é questionável, porém, para minimizar o risco, precisamos minimizar a exposição desnecessária à radiação. Três princípios regem o uso seguro da radiação: (1) os benefícios desejados da radiação clínica devem ser maiores que o potencial de dano, (2) a radiação deve ser limitada às doses “mais baixas razoavelmente atingíveis/praticáveis” para alcançar o objetivo clínico,3 e (3) medidas de segurança pessoal e institucional devem ser seguidas para mitigar o dano em potencial causado pela radiação.

A vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético ou arginina vasopressina, é um hormônio endógeno envolvido no controle homeostático da osmolalidade sérica e pressão arterial. A vasopressina é liberada pela hipófise posterior e tem ação em vários tipos de receptores. Na saúde, o efeito fisiológico predominante é o aumento da absorção de água no ducto coletor renal, reduzindo, assim, a osmolalidade sérica e aumentando o volume circulante.¹   A Figura 1 apresenta um diagrama descrevendo os mecanismos deste efeito. Entretanto, há alguns subtipos diferentes de receptores com diferentes efeitos fisiológicos que incluem vasoconstricção potente. Estas ações estabelecem um sistema fisiológico importante a ser abordado clinicamente.

O choque séptico é uma das áreas de interesse. A vasopressina proporciona um mecanismo de vasoconstricção não mediado por catecolaminas e, como tal, oferece uma opção de tratamento adicional nesta coorte. As evidências que defendem o seu uso são inconclusivas. O estudo VAAST (2008)² foi o primeiro estudo randomizado controlado a investigar os efeitos da vasopressina e os resultados mostraram um efeito poupador de noradrenalina significativo, porém o estudo não tinha evidências de redução na mortalidade.  Estudos subsequentes, entre eles o estudo VANISH (2016)³ e uma grande meta análise de dados de pacientes feita por Nagendran et al (2019),⁴ também fracassaram em apresentar melhores taxas de mortalidade nesta coorte de pacientes, embora possam demonstrar benefícios em outros parâmetros clínicos.

Este tutorial explorará a ciência básica da vasopressina e seus efeitos na saúde e na doença. Sua farmacocinética e usos clínicos serão explorados, entre eles as evidências atuais que corroboram o seu uso.

Antes do advento da anestesia regional ecoguiada, os bloqueios da parede torácica eram principalmente restritos ao bloqueio dos nervos intercostais, analgesia epidural torácica e bloqueio paravertebral torácico.1 O uso do ultrassom em anestesia regional facilitou a visualização das estruturas anatômicas, o avanço da agulha e a dispersão do anestésico local. Isto levou a um maior desenvolvimento e refinamento dos bloqueios do plano fascial, nos quais é injetado o anestésico local dentro de um plano tecidual, ao invés de injetá-lo ao redor de cada nervo individualmente. O bloqueio do plano serrátil (BPS), apresentado por Blanco et al,2 é uma nova forma de bloqueio do plano fascial com anestesia regional ecoguiada que consegue atingir a parestesia do hemitórax.

Neste tutorial, apresentaremos uma visão geral do BPS, considerando a anatomia, as indicações, a sonoanatomia e a técnica. Deve-se observar que vários nomes constam na literatura publicada, tal como o bloqueio intercostal serrátil, que é, na verdade uma técnica de anestesia regional semelhante, senão igual, que tem como alvo o mesmo plano tecidual, porém com diferenças sutis na colocação do transdutor do ultrassom e/ou na trajetória da agulha.

SARS-CoV-2 é o vírus responsável pela pandemia de conoravírus (COVID-19) de 2019. A transmissão se dá predominantemente via inalação de gotículas contendo o vírus vivo. O COVID-19 representa um desafio global de saúde sem precedentes. Até 1o. de junho de 2020 havia 6.189.560 casos confirmados no mundo todo e estima-se que 372.469 pacientes tenham morrido em decorrência da infecção (1). Entretanto, devido à limitação atual na capacidade global de realizar testes em larga escala, estes números podem representar uma subestimativa significativa em relação ao real impacto da doença. Em algumas casuísticas até 12% dos casos internados exigem suporte adicional que vai além do que pode ser oferecido em ambiente de enfermaria normal (2).

O objetivo deste artigo é oferecer aconselhamento prático a respeito da conduta e tratamento de pacientes em estado crítico da doença. Usamos uma abordagem de sistemas de órgãos e ressaltamos em especial as áreas onde a conduta diante destes pacientes difere daquela utilizada em outros pacientes críticos.

Os avanços na ciência médica têm sido associados a um aumento na expectativa de vida; isto levou a um aumento na população geriátrica que precisa de intervenções clínicas e cirúrgicas. Esta faixa etária está particularmente sujeita a fraturas, mesmo após lesões triviais, devido à prevalência alta de osteoporose. Prover analgesia adequada é importante para evitar complicações cardíacas e respiratórias e para promover a ambulação precoce e a recuperação. Este tutorial irá abranger a fisiologia básica; os princípios do tratamento da dor, entre eles a avaliação, técnicas farmacológicas e de anestesia regional; e o tratamento de algumas lesões específicas em pacientes idosos.

As fraturas de costelas são lesões comuns no mundo inteiro, ocorrendo frequentemente no contexto de trauma. Elas geralmente acontecem quando há trauma contuso na parede torácica, como, por exemplo, em acidentes automobilísticos ou quedas de altura. Entretanto, há um número cada vez maior de apresentações com lesões resultantes de mecanismos relativamente inócuos (ex.: quedas de baixa altura) em populações mais idosas. Isto levou a um enfoque maior no assim chamado “Silver Trauma” (trauma em idosos) para aprimorar o atendimento no trauma que ocorre com pacientes mais velhos com mais comorbidades e reserva fisiológica reduzida.

Pacientes mais jovens com fraturas de costelas isoladas geralmente são tratados com analgesia simples e têm menor possibilidade de desenvolver complicações sérias. Por outro lado, pacientes mais velhos e aqueles com comorbidades significativas tem risco muito maior de desenvolver complicações respiratórias como atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória subsequente. Indivíduos com múltiplas fraturas deslocadas de costelas e aqueles com um segmento “instável” têm morbidade e mortalidade significativamente aumentadas. Nesses grupos de mais alto risco, uma conduta que tenha uma abordagem multimodal coordenada com enfoque na analgesia e suporte respiratório ideal é vital para garantir bons desfechos