Categoria: noticias

Dr. Scott Bradburn

ST3 Anaesthetic Registrar, Glangwilli General Hospital, Wales

Dr. Stuart Gill

Anaesthetic Consultant, Glangwilli General Hospital, Wales

Editado por

Dr. Matthew Doane Correspondência para atotw@wfsahq.org

Tradução: Dr. Marcelo Arent Longo, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

________________________________________________________________

Antes de continuar, tente responder as seguintes questões. As respostas podem ser encontradas no final deste artigo, juntamente com uma explicação.

Verdadeiro ou Falso?

Em relação ao acesso IO umeral:

a. Taxas de infusão comparáveis às de acessos centrais por subclávia podem ser alcançadas.

b. Pode ser usado com segurança para administrar as medicações de reanimação.

c. Pontos de referência para inserção de um acesso IO são sempre fáceis de encontrar em pacientes obesos.

d. É o local mais doloroso para a punção.

Os seguintes locais são aceitáveis para acessos IO em crianças pequenas:

a. Fêmur distal

b. Esterno

c. Tíbia proximal

d. Cabeça umeral

Os seguintes são contra-indicações para acessos IO:

a. Fratura proximal ao local proposto para a punção IO

b. Queimaduras distais ao local proposto para a punção IO

c. Sepse local sobre a região proposta para a punção IO

d. Sepse sistêmica

Os seguintes são complicações de acessos IO:

a. Extravasamento

b. Microfratura

c. Osteomielite

d. Osteoporose

Pontos-chave:

• A via intra-óssea (IO) é uma alternativa subutilizada, confiável e extremamente valiosa ao acesso venoso.

• O acesso IO pode ser utilizado no trauma, em emergências, e em casos que necessitem de reposição volêmica.

• Existem vários dispositivos e locais que podem ser usados para um acesso IO.

• Inserção de uma agulha IO é fácil de aprender, mas o sucesso depende de familiaridade com o equipamento e técnica correta, conforme descrito neste tutorial.

Introdução

O acesso intra-ósseo (IO) é um método alternativo à administração intravenosa de medicamentos e fluidos. Comumente usado no atendimento pré-hospitalar e por médicos militares, o acesso intra-ósseo tem expandido a sua utilização para uma variedade de situações: na sala de emergência, em paradas cardíacas, na população pediátrica, e vem ganhando popularidade em situações onde o acesso intravenoso é difícil ou o momento é crítico.

A via IO é endossada pelo Conselho de Reanimação do Reino Unido (The Resuscitation Council UK) e está incluída nas diretrizes do atual Suporte de Vida Adulto (ALS) e Suporte Avançado de Vida Pediátrico (APLS)(1,2).

Drenagem venosa de ossos

Teoricamente, o acesso intra-ósseo pode ser obtido em qualquer osso grande, e os dispositivos atuais permitem vários pontos específicos para realizar o acesso, incluindo o esterno.

Como os ossos não são compressíveis, o espaço intra-ósseo vai ficar patente, mesmo em pacientes chocados. Isto permite a obtenção de uma via prontamente disponível para infusão de medicamentos ou fluidos em casos de emergência, além de permitir acesso ao aspirado de medula óssea, o qual pode ser utilizado para alguns testes de sangue simples(3,4).

Demonstrou-se que o plexo venoso dos ossos longos drena para a circulação central, em uma taxa comparável à do acesso venoso central(4-7). Reposição de fluidos também pode ser conseguida por via IO(8), com taxas de fluxo respeitáveis de 1-3L/hora através do acesso tibial ou 5L/hora através do acesso úmeral.

Devido à pressão intrínseca do espaço intra-ósseo, as infusões geralmente não fluem de modo eficaz apenas com a gravidade e precisam ser administradas sob pressão, por exemplo, usando bolsas de pressão, bombas de seringa ou realizando-se flushing manual.

FIGURA 1: Anatomia vascular dos ossos longos. Acesso intra-ósseo é obtido no espaço trabecular do osso. (Cortesia de Vidacare/Teleflex).

Indicação

Existem numerosas condições em que o acesso IV pode ser difícil e isso pode ser superado pela utilização da via intra-óssea. Todas as formas de choque fisiológico, hipotermia, múltiplos acessos intravenosos prévios, ou uso de drogas intravenosas são situações comuns em que o acesso IO se provou inestimável(9-12).

Contra-indicações

Absolutas

• Trauma ósseo no local ou proximal ao local de acesso, ou punção IO prévia no mesmo membro: o rompimento do osso no local ou proximal ao local de punção causa extravasamento de infusões e potencialmente o desenvolvimento de síndrome compartimental (9-11).

• Infecção sobre o ponto de inserção: há risco de semear a infecção para dentro do osso e causar osteomielite (11-13).

Relativas

• Prótese no membro (artroplastia de joelho, haste tibial, placa úmeral), ou esternotomia prévia: o rompimento da matriz óssea pode interferir de modo imprevisível com a punção ou as taxas de fluxo do acesso, e a inserção em metais implantados pode causar danos à prótese ou à agulha de punção IO.

• Dificuldade na identificação de pontos anatômicos: nestes pacientes, dispositivos IO devem ser implantados com extrema cautela, uma vez que pode ser causado dano a estruturas subjacentes (12).

Locais de acesso comuns

Embora existam vários locais de inserção descritos, é importante reconhecer que alguns dispositivos são limitados a pontos anatômicos específicos. Os marcos anatômicos para os locais mais comuns são descritos a seguir:

Cabeça umeral

Com o cotovelo dobrado, e a mão do paciente sobre o abdômen, palpar o colo cirúrgico do úmero para localizar o tubérculo maior. O local de inserção é aproximadamente 1 cm acima do colo cirúrgico e 2-3 cm lateral ao tendão do bíceps (Figura 2). Inserir em um ângulo de 45 graus, direcionando para a escápula oposta. O fabricante não recomenda esta técnica para pacientes pediátricos, mas o julgamento clínico se faz necessário(11).

FIGURA 2: Marcos para a inserção umeral (Imagem cortesia de Vidacare).

Tíbia proximal

2 cm medial e 1-2 cm abaixo da patela, palpar a tuberosidade da tíbia e assegurar-se de que pode ser sentido o osso abaixo do tecido subcutâneo (Figura 3). A agulha deve ser ligeiramente inclinada no sentido distal, longe do joelho(11).

FIGURA 3: marcos para a inserção tibial(Cortesia imagem de Vidacare).

As seguintes vias são menos utilizadas, mas podem ser consideradas se a tíbia proximal ou o úmero não estiverem disponíveis:

Tíbia distal

Palpar a parte mais proeminente do maléolo medial, bem como as bordas anterior e posterior da tíbia. Assegurar-se de que a parte plana do osso foi localizada e inserir três centímetros proximalmente a este ponto, a 90 graus com a pele(11).

Fêmur distal

Com a perna completamente estendida ao nível do joelho, palpar os côndilos externos do fêmur distal. O ponto de inserção ideal é 2-3 cm superior e 1-2 cm medial à linha média anterior (a punção proximal é importante para evitar placas de crescimento em pacientes mais jovens). A perna deve ser imobilizada até a cânula ser removida, uma vez que o movimento do joelho ipsilateral pode fazer com que o tendão do quadríceps desloque a cânula(16).

Esterno

Esta via de inserção tem sido útil em vítimas militares, uma vez que o esterno é muitas vezes protegido por um colete e, deste modo, permanece intacto após um trauma maior. Localizar o manúbrio, aproximadamente 2 cm abaixo da incisura esternal, e inserir a 90 graus com a pele. O fluxo de fluido ocorre para dentro das veias torácicas internas, para a veia ázigo e, em seguida, para a circulação central (7,14).

Recomendações gerais para obter um acesso IO:

Em todas as tentativas de acesso IO, os seguintes pontos-chaves devem ser seguidos:

1. Esterilização da pele no local de inserção da agulha;

2. Estabilização manual do osso durante a inserção;

3. Aspiração após a inserção da agulha para confirmar o posicionamento correto;

4. No paciente acordado, a injeção de anestésico local (de preferência lidocaína) dentro da agulha IO, antes de sua utilização, pode reduzir a dor em infusões subsequentes;

5. Assegurar-se de que a agulha é “lavada” com pelo menos 10 ml de fluido após a administração da medicação;

6. Documentação do procedimento no prontuário do paciente;

7. Avaliação frequente do acesso IO para sinais de extravasamento.

Tipos de dispositivos

Trocarte manual

Exigem significativa força ao puncionar e são comumente usados em pacientes pediátricos para acessos em membros inferiores. A principal vantagem reside na simplicidade do dispositivo e em um custo mais baixo. No entanto, há uma curva de aprendizado maior, além de exigir mais força para a inserção em comparação com outros dispositivos.

Dispositivos de mola

Usam um sistema com molas para auxiliar a penetração no canal medular. Estes sistemas são de uso único e incluem uma pistola de injeção óssea e um dispositivo IO esternal. O custo é um pouco menor considerando-se o sistema completo, mas o dispositivo inteiro é de uso único e, portanto, custa mais do que agulhas individuais em sistemas reutilizáveis. Estes sistemas também requerem mais treinamento para assegurar seu uso apropriado.

Dispositivos de broca

Funcionam a bateria e permitem uma punção mais fácil em uma grande variedade de locais de acesso. Há vários fabricantes destes dispositivos e, deste modo, as conexões entre a agulha e o driver podem ser diferentes. Este dispositivo é fácil de usar e requer menos treinamento. O driver é reutilizável. O custo por agulha é maior do que o uso de um trocarte manual para cada indivíduo, porém menor do que o custo de um dispositivo de mola.

FIGURA 4: Diferentes dispositivos de acesso IO. (A) Trocarte manual (B) Dispositivo IO esternal (C) Pistola de injeção óssea (D) EZ IO drill.

Tabela 1: Resumo das características dos dispositivos de acesso intra-ósseo

Técnica de inserção e remoção

Trocarte manual

Para inserir esta agulha IO, um movimento de torção é utilizado com a força motriz dirigida através da palma da mão. Pivotamento do trocarte na inserção pode levar a uma cânula IO mal ajustada, ocasionando extravasamento de infusões. Este dispositivo deve ser limitado para uso pediátrico em membros inferiores, pois é necessário força excessiva para inserção em pacientes adultos.

Acesso IO esternal FAST

Este sistema é composto por um dispositivo de administração de fluidos, o qual armazena as espículas para perfurar o osso e os tubos para infusão(14). Para inserir, limpar o manúbrio (a área 2 cm abaixo da fúrcula esternal) e aplicar o patch fornecido à pele(14,15).

Uma técnica de duas mãos é necessária, uma vez que se requer uma significativa força para atravessar o manúbrio(9). Após a ativação, o dispositivo de administração é removido e o cateter IO é deixado no lugar. Uma cúpula de plástico é fixada ao patch para segurar o dispositivo. Sangue pode ser aspirado, e 5-10mls de solução salina isotônica devem ser usados para lavar o dispositivo(9).

Para remover o dispositivo, deve-se desconectar os tubos de infusão, retirar a cúpula protetora, e puxar a cânula IO perpendicularmente ao manúbrio. Cobrir o local com um curativo estéril(9). Quando um paciente está em decúbito dorsal, o ângulo do manúbrio deve ser observado para garantir uma punção perpendicular.

Há relatos isolados de pneumotórax, de modo que se deve ter cuidado em pacientes com baixa estatura, fraturas de esterno, e em pacientes com esternotomia prévia(9).

Pistola de injeção óssea (BIG)

Está licenciada para uso na tíbia proximal e no úmero. O dispositivo é frequentemente codificado por cor; azul para adultos, vermelho para crianças e verde para uso por veterinários(10). Para usar a BIG, localizar o marco anatômico e limpar a área. Remover a tampa de segurança do dispositivo e posicionar o barril a 90 graus com a pele.

Uma mão deve segurar o barril e estabilizá-lo, enquanto a outra aperta e remove a trava de segurança vermelha. Para implantar o dispositivo, deve-se empurrar firmemente para baixo com a palma da mão. O trocarte e a agulha devem implantar no canal medular com um “clique” audível, o qual confirma a ativação(10).

Após, remover o trocarte e segurar a agulha à pele fixando a trava de segurança em torno da agulha. Assim como para os outros dispositivos de acesso IO, aspiração de medula confirma o posicionamento, mas isso nem sempre é possível. A cânula deve então ser lavada com 10 ml de fluido(10). O dispositivo é removido, puxando e girando firmemente a agulha do local(9). A ferida deve ser coberta com um curativo estéril.

EZ IO drill

Este é um dispositivo de perfuração portátil, constituído por um driver e um conjunto agulha. Há três combinações diferentes de agulha e estilete, adaptadas para diferentes tamanhos de pacientes. Há agulhas para pacientes com peso entre 3-39kg, mais de 40 kg, e uma agulha grande para pacientes com excesso de tecidos moles (11).

FIGURA 5: Diferentes agulhas EZ-IO (Cortesia de Vidacare/Teleflex

Selecionar e limpar o local de inserção escolhido. Uma agulha de tamanho adequado deve ser acoplada magneticamente ao driver. Apoiar o membro e estabilizar o osso, enquanto a agulha e o driver são gradualmente empurrados através da pele e dos tecidos moles até obter contato com o osso.

Para a agulha se ajustar de forma apropriada, pelo menos 10 mm (uma linha preta na agulha) devem ser visíveis antes da perfuração. Em pacientes obesos, o tamanho da agulha pode precisar ser ajustado para compensar o excesso de tecido subcutâneo.

Avançar o sistema em bloco, na máxima velocidade de rotação da broca, até ocorrer uma súbita diminuição na resistência. Após esta alteração na resistência, parar e estabilizar o hub com uma das mãos, desenroscar o estilete em sentido anti-horário e removê-lo.

A aspiração de medula ajuda a confirmar o posicionamento, mas isso nem sempre é possível. Após remover o estilete, colocar o EZ-Stabilizer™ sobre o hub e adaptar uma extensão EZConnectR. O sistema deve ser lavado com 10 ml de fluido e um conjunto de infusão IV pode então ser conectado.

Para remover o dispositivo; retirar todos os tubos de infusão, fixar uma seringa luer-lock de 5 ou 10 ml à agulha e, então, puxar e girar em bloco, no sentido horário, sob tração firme. Evitar curvar a agulha na remoção.

Alternativamente, pode ser usada uma pinça de agulha para prender o dispositivo e retirar sob tensão firme, mas controlada. Cobrir a ferida com um curativo estéril (9-11). O dispositivo EZIO é maior e mais pesado do que os outros. No entanto, é reutilizável e intuitivo de usar.

Outras considerações

Manejo do dispositivo IO

Ao encaminhar um paciente com um dispositivo IO para outra equipe, uma transferência completa deve incluir; documentação escrita, relato verbal do local e tipo de dispositivo IO, medicações administradas e data e hora da inserção.

Dispositivos IO não são considerados um acesso IV definitivo; devem ser avaliados com frequência para sinais de extravasamento e idealmente removidos dentro de 48 horas(9,12).

Dor

A inserção de um IO na tíbia comumente é relatada como mais dolorosa do que no úmero(18). Em pacientes conscientes, escores analógicos visuais de dor de 2,5-3,5 em uma escala de 10 pontos são comumente observados durante a punção(17,18).

A infusão através do dispositivo provoca mais dor do que a inserção em si, uma vez que a punção envolve apenas um pequena porção cutânea e óssea, enquanto a infusão ativa múltiplos receptores de dor intra-ósseos. A administração de lidocaína a 2% antes de se iniciar uma infusão reduz consideravelmente os escores de dor(18).

Medicações

Todos os fármacos anestésicos e de reanimação podem ser administrados com segurança por via IO. Drogas vasoativas, que normalmente são infundidas através de acesso central, também podem ser administradas com segurança. Há ainda relatos decasos de contraste de TC sendo aplicado com sucesso através da via IO tibial.

De acordo com as diretrizes do ALS e APLS para parada cardíaca(1,2,11), o acesso IO é a via preferida para a administração de adrenalina quando o acesso IV não pode ser obtido dentro de 2 minutos.

Coleta de sangue

Dispositivos IO podem ser usados para aspirar amostras de sangue durante o posicionamento inicial do acesso, mas apenas alguns testes se correlacionam de forma confiável com amostras IV. Deve-se observar que, embora gasometria seja possível, o uso de uma amostra IO vai danificar a maioria das máquinas analisadoras de gasometria(9,10,20).

Tabela 2: Testes laboratoriais a partir de amostras intra-ósseas

Complicações

As complicações da punção IO ocorrem muitas vezes devido ao posicionamento inadequado, levando ao extravasamento. Extravasamento extenso pode resultar em síndrome compartimental. Existe risco de osteomielite, o qual é particularmente elevado quando a inserção se dá através de pele infectada, lesada ou queimada.

É também mais comum com dispositivos deixados por mais de 24 horas(12,13). Há risco de lesão de estruturas subjacentes, com relatos de fraturas de tíbia em pacientes pediátricos. Quanto à inserção de um dispositivo no esterno, existe risco de pneumotórax, lesão de grandes vasos e mediastinite.

Em crianças, pode ocorrer lesão epifisária se o dispositivo for incorretamente colocado perto de uma placa de crescimento(11,12). Mesmo com o posicionamento correto, existe um pequeno risco de embolia de medula óssea na inserção(19).

Conclusão

Há uma variedade de dispositivos intra-ósseos no mercado. Eles oferecem uma via rápida, fácil de usar e confiável para administração de medicações anestésicas e de reanimação. Quando combinado com um sistema pressurizado, o acesso IO também pode ser usado para rápida reposição de fluidos.

O acesso IO é uma adequada alternativa de curto prazo ao acesso venoso periférico e central, e alguns testes laboratoriais podem ser realizados num aspirado IO inicial. Um programa de educação e treinamento abrangente, com sessões de atualização regulares, deve capacitar para uma rápida e confiável inserção de um dispositivo IO com manejo e seguimento apropriados(12).

Resumo

• O acesso IO fornece um acesso vascular rápido em uma variedade de situações de emergência;

• Há vários tipos de dispositivos IO que podem ser usados;

• A região do úmero é geralmente a menos dolorosa e de mais rápido acesso;

• Todas as medicações anestésicas e de reanimação podem ser aplicadas por via IO.

• Fluidos devem ser administrados sob pressão.

• Todos os dispositivos precisam ser monitorados, e as transferências relatadas de modo claro.

Respostas às questões

1.

a. Verdadeiro: fluoroscopia tem demonstrado que as taxas de infusão através de acesso IO são comparáveis às alcançadas através de acessos centrais por subclávia.

b. Verdadeiro: todas as medicações de reanimação podem ser aplicadas por via intraóssea.

c. Falso: a região umeral para o acesso IO pode ser difícil de localizar em pacientes obesos.

d. Falso: a punção IO em úmero é tipicamente menos dolorosa do que na via tibial.

2.

a. Verdadeiro: o fêmur distal é um local adequado para punção IO em crianças.

b. Falso: o esterno não é um local adequado para punção IO em crianças devido ao risco de inserir a agulha muito longe.

c. Verdadeiro: a tíbia proximal é um local adequado para punção IO em crianças.

d. Falso: o úmero não é recomendado por vários fabricantes para punção IO em crianças pequenas, mas tem sido descrito e julgamento clínico se faz necessário.

3.

a. Verdadeiro: fraturas proximais são uma contra-indicação absoluta à punção IO, pois irão afetar significativamente a absorção intravenosa de medicamentos e fluidos.

b. Falso: queimaduras em qualquer local não são uma contra-indicação à punção IO.

c. Verdadeiro: sepse local sobre a região proposta para a punção é uma contraindicação absoluta à punção IO.

d. Falso: sepse sistêmica não é uma contra-indicação à punção IO.

4.

a. Verdadeiro: vazamento de medicações e fluidos pode ocorrer no local ou próximo ao local de punção IO.

b. Verdadeiro: punção IO pode causar fraturas do osso.

c. Verdadeiro: punção IO pode causar infecções e levar a osteomielite.

d. Falso: osteoporose não é uma complicação reconhecida da punção IO.

Referências e leituras sugeridas

1. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD. 2010 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation. Oct;81(10):1305-52.

2. Resuscitation Council (UK) (2011) Provider Manual for use in the UK: European Paediatric Life Support Course (3rd Edition). London, BMJ.

3. Orlowski JP Emergency alternatives to intravenous access. Intraosseous, intratracheal, sublingual, and other-site drug administration. Pediatr Clin North Am. 1994 Dec;41(6):1183-99.

4. Buck ML,Wiggins BS, Sesler JM. Intraosseous drug administration in children and adults during cardiopulmonary resuscitation. Ann Pharmcother. 2007;41(10):1679- 1686.

5. Kovar J, Gillum L. Alternate route: the humerus bone- a viable option for IO access. JEMS 2010;35(8):52-59

6. Tocantins LM. Rapid absorption of substances injected into the bone marrow. Proc Soc Exp Biol Med 1940; 45: 292-6.

7. Porth CM. Structure and function of the musculoskeletal system. In: Porth CM. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2005:1357-1366.

8. Dubick MA1, Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med. 2000 Jul; 165 (7):552-9.

9. Michael, W Day. Intraosseous devices for intravascular access in adult trauma patients. Critical care Nurse vol31 no 2 April 2011

10. www.waismed.com/products.html Accessed Sept 2014

11. www.arrowezio.com Accessed Sept 2014

12. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B. The Consortium on Intraosseous Vascular Access in Healthcare Recommendations for the Use of Intraosseous Vascular Access for Emergent and Non-emergent Situations in Various Health Care Settings: Consensus Paper: Practice Crit Care Nurse 2010;30:e1-e7 doi: 10.4037/ccn2010632 2010

13. Dogan A, Irmak H, Harman M, Ceylan A,Akpinar F, Tosun N. Tibial osteomyelitis following intraosseous infusion: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38(5):357-60

14. Frascone, R, et. Al. Obtaining Vascular Access: Is There a Place for the Sternal IO?, Air Medical Journal 2001, 20;6: 20-22.

15. Wagner MB, McCabe JB. A comparison of four techniques to establish intraosseous infusion. Pediatr Emerg Care. 1988;4:87–91.

16. McCarthy G, O’Donnell C, O’Brien M (2003) Successful intraosseous infusion in the critically ill patient does not require a medullary cavity. Resuscitation 56 (2): 183-6.

17. Horton MA, Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care. 2008;24(6): 347- 350.

18. Philbeck TE, Miller LJ, Montez D. Pain management during intraosseous infusion through the proximal humerus. Ann Emerg Med. 2009;54(3):S128.

19. Orlowski, James P.; Julius, Carmen J. Safety of Intraosseous Infusions: Risks of Fat and Bone Marrow Emboli to the Lungs. Critical Care Medicine: April 1988 – Volume 16 – Issue 4 – ppg 388

20. Miller LJ, Philbeck TE, Montez DF, Spadaccini CJ A new study of intraosseous blood for laboratory analysis. Arch Pathol Lab Med 2010;134(9):1253-60.VS.

 

Dr. J. Matthew Kynes MD

Anestesiologista, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA

Dr. Faye M. Evans MD

Anestesiologista, Boston Children’s Hospital, Boston, MA, USA

Editado por Dra. Vanessa Hodgetts e Dra. Kate Wilson: correspondência para: atotw@wfsahq.org

Tradução autorizada para o português por Dr. Diego Codagnone e Dr. Lúcio Flávio Felice

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazil

Verdadeiro ou falso?

Antes de continuar tente responder as seguintes questões. As respostas podem ser encontradas no final do artigo, juntamente com as explicações. Responda verdadeiro ou falso:

Disfunção pulmonar pode ocorrer na deformidade espinhal. Em relação a função pulmonar e escoliose:

a. Doença pulmonar restritiva pode ser diagnosticada com teste de função pulmonar mostrando capacidade pulmonary total (CPT) elevada e volume expiratório forçado (VEF1) reduzido.

b. Um valor pré-operatório de VEF1 menor que 40% prediz um baixo risco de complicação pulmonar na escoliose.

c. Disfunção pulmonar preexistente melhora rapidamente no período pós-operatório após correção da escoliose

d. Complicações pulmonares pós-operatórias são maiores na forma não-idiopática comparado as formas idiopáticas da escoliose.

e. Volume residual esta muito diminuído no paciente com escoliose.

Correção cirúrgica da escoliose tem várias complicações potenciais. Em relação a essas complicações:

a. Complicações cardíacas são muito mais comuns em certas formas de escoliose não-idiopática

b. Dor pós-operatória é raramente um problema na correção da escoliose.

c. Correção da escoliose é geralmente indicada com um ângulo de Cobb maior que 40-45 graus.

d. Monitorar a temperatura geralmente não é necessário durante a correção da escoliose.

e. Oclusão da artéria central da retina pode ocorrer com compressão direta do olho por um tempo prolongado.

Em relação a neuromonitorização intraoperatória:

a. Anestésico volátil não tem efeito na monitoração do PESS ou PEM

b. Monitorar o PESS envolve medir uma transdução de sinal que inicia com um estímulo no nervo periférico que gera um sinal no córtex somatosensorial.

c. Hipotensão pode causar mudanças nos sinais do PESS ou PEM

d. Propofol tem um efeito maior no sinal do PESS que o Sevoflurano.

e. Bloqueadores neuromusculares raramente interferem com a monitorização do PEM.

Pontos-chave

• A escoliose é comum, ocorrendo em 2-3% da população. Ela pode ser classificada como idiopática , congênita ou neuromuscular

• Escoliose avançada pode causar disfunção cardíaca ou pulmonar significativa. A avaliação pré-operatória completa deve ser realizada e inclui tolerância ao exercício e testes de função pulmonar, que pode revelar doença pulmonar restritiva.

• Considerações intra-operatórias para correção de escoliose incluem posicionamento cuidadoso do paciente, preparo para sangramento significativo , e considerar opções para monitoramento de nervos no intraoperatório.

• Complicações respiratórias pós-operatórias podem ocorrer e são mais prováveis na escoliose congênita, nas crianças sindrômicas, em maior grau de curvatura e disfunção pulmonar basal.

Introdução

A escoliose é uma condição anormal da curvatura lateral da coluna vertebral que afeta 2-3 % da população em diferentes graus. É distinto de hipercifose, por vezes referido simplesmente como cifose, que é uma curvatura anterior-posterior anormal na região torácica. O início da escoliose muitas vezes começa no nascimento e se manifesta na infância ou início da adolescência, mas mais frequentemente torna-se óbvia entre as idades de 10 a 15 anos.

Ocorre um pouco mais em mulheres em relação aos machos e as mulheres evoluem para correção cirúrgica até oito vezes mais. A escoliose pode ser classificada em vários tipos que incluem a congênita, neuromuscular (paralisia cerebral, traumatismo da medula espinhal, atrofia muscular espinal, espinha bífida, distrofia muscular, e outros), e idiopática ( a forma mais comum, 65% dos casos).

Curvatura avançada em escoliose pode levar à disfunção de múltiplos órgãos e dor. Antes da correção cirúrgica uma avaliação pré-operatória completa deve ser realizada para obter o estado neurológico existente e a extensão da disfunção do sistema de órgãos.

Um plano intra-operatório e pós-operatório detalhado deve ser desenvolvido, levando em conta as comorbidades do paciente, necessidade de monitorização intra-operatória da medula espinhal, o potencial de perda de sangue, bem como a antecipação de possíveis complicações pós-operatórias.

Avaliação pré-operatória

Devido ao potencial significativo de comorbidades pulmonar, cardíaca e neurológica associadas com escoliose avançada, história pregressa e exame físico detalhados para pacientes submetidos à correção cirúrgica é essencial.

Tolerância ao exercício de referência e função respiratória devem ser avaliados e servem como um preditor geral da capacidade de suportar o estresse de uma grande operação. Na avaliação da coluna vertebral, deve ser destacado que a curvatura lateral é geralmente do lado direito (convexa direita) e comumente envolve 7-10 vértebras.

Se a curvatura é para o lado esquerdo (convexa esquerda) há uma probabilidade aumentada de outras comorbidades ou condições congênitas da medula espinhal (20%), aparelho geniturinário (20-33 %), e condição cardíaca (10 -15%).

Função pulmonar

A avaliação pré-operatória deve pesquisar a presença e severidade da disfunção pulmonar de doença pulmonar restritiva. A avaliação pré-operatória completa da função pulmonar é importante, mas nem sempre é possível, especialmente com paralisia cerebral grave. O grau e gravidade da deficiência respiratória depende das causas subjacentes da escoliose e comorbidades associadas (como a doença neuromuscular ), a velocidade do início da escoliose e o grau de curvatura .

A redução dos volumes pulmonares devido a restrição de movimento do diafragma e da parede torácica devido a alterações da cavidade torácica pela curvatura da coluna vertebral, causam má distribuição da ventilação levando a hipercapnia, hipoxemia e infecção.

 

TABELA 1: Avaliação da severidade da doença pulmonar restritiva. CVF – Capacidade vital forçada, CPT – Capacidade pulmonar total.

Figura 1: Avaliação do Angulo de Cobb para o grau de curvatura espinhal na escoliose.

Sinais e sintomas clínicos de insuficiência respiratória significativa incluem dispneia em repouso ou com a atividade e incapacidade de tossir ou expectorar secreções.

Redução na complacência da parede torácica na doença pulmonar restritiva e tolerância ao exercício podem estar reduzidas mesmo se os volumes pulmonares são normais. Teste de função pulmonar (TFP) pode diagnosticar déficits pulmonares restritivos por manifestação de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) diminuído, capacidade vital forçada diminuída (CVF), com uma relação VEF1 / CVF normal.

Capacidade pulmonar total (CPT) está diminuída em pacientes com doença pulmonar restritiva. Geralmente o volume residual é mantido nesses doentes. A radiografia do tórax e imagens radiográficas podem ser úteis para avaliar a gravidade da doença, bem como a necessidade de cirurgia.

O ângulo de Cobb é uma medida da maior curvatura da coluna vertebral, e a cirurgia é geralmente indicada se o ângulo é maior do que 45-50 graus. Em pacientes com escoliose idiopática, a função pulmonar pode permanecer normal até a curvatura atingir 65 graus.

No entanto, em pacientes com causas congênitas e neuromusculares de escoliose, é provável que ocorra disfunção pulmonar em ângulos menores. A curva de ? 100 graus provavelmente causará disfunção cardíaca e respiratória graves.

Figura 2. Paciente do sexo feminino de 16 anos com escoliose idiopática do adolescente. a) Angulo de Cobb préoperatório de 50 ° b) ângulo de Cobb pós-operatório de 10 graus. (J Orthop Criança fevereiro 2013 ; 7 (1 ) :. 3-9 uso aprovado pela licença Creative Commons http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/legalcode ).

Função cardíaca

A função cardíaca é uma consideração significativa em certos casos. Apesar de incomum, em casos severos de escoliose a disfunção pulmonar pode causar doença cardíaca significativa.

Hipoventilação regional causado pelo movimento do diafragma anormal e, em casos graves, a hipoxemia crônica e hipercarbia de doença pulmonar avançada pode levar à hipertensão pulmonar e insuficiência de ventrículo direito. Em pacientes com escoliose associada a doenças neuromusculares como a distrofia muscular de Duchenne e a deficiencia de cadeia longa de acetil carnitina, seu processo de doença primária pode levar a cardiomiopatia dilatada com disfunção significativa.

Uma história de intolerância ao exercício significativo ou exame físico com evidência de distensão da veia jugular, congestão hepática ou edema de membros inferiores deve levar a avaliação da função cardíaca com a ecocardiografia, se disponível. Além disso, prolapso da válvula mitral pode estar presente em 25% das crianças com escoliose.

Escoliose não-idiopática

Pacientes com escoliose não-idiopática exigem uma atenção especial dada a elevada probabilidade de comorbidades complexas associadas ao processo de doença subjacente. Muitas vezes, estes pacientes recebem cuidados especiais que devem ser verificados e revistos antes da cirurgia.

Escoliose não-idiopática pode se manifestar de várias formas, e três das formas mais comuns serão detalhadas aqui. A paralisia cerebral é uma doença neurológica não progressiva do desenvolvimento do cérebro fetal e neonatal que se apresenta com paralisia espástica e limitação de movimento, resultando muitas vezes em escoliose.

Muitas vezes os pacientes com paralisia cerebral têm algum grau de comprometimento cognitivo, que pode ser grave e limitar sua capacidade de cooperar com alguns testes pré-operatórios (tal como o teste de função pulmonar) e preparo pré-operatório. Distrofia muscular de Duchene (DMD) é uma doença genética que conduz à degeneração muscular progressiva.

DMD apresenta sintomas de fraqueza muscular proximal e pseudohipertrofia, tendo início geralmente no início da infância e avançando para deformidade esquelética (incluindo escoliose), paralisia e insuficiência cardiorrespiratória.

Doenças mitocondriais são um conjunto de condições que causam disfunção multiorgânica pelo uso inadequado de energia celular. Estas são doenças genéticas causadas por defeitos no metabolismo mitocondrial, e podem afetar todos os sistemas do corpo, em alguns casos provocando severa doença neuromuscular que conduz a escoliose.

Preparo e pré-operatório

Correção de escoliose nunca é uma emergência, então há tempo para otimizar os pacientes para o preparo para a cirurgia. Isto é de maior benefício em pacientes com comorbidades significativas. O estado nutricional deve ser otimizado para auxiliar na recuperação e ajudar a corrigir qualquer anemia subjacente.

Qualquer causa reversível de doença pulmonar como asma ou pneumonia deve ser controlada antes da cirurgia. A função cardíaca deve ser otimizada através do estado de volume adequado e controle da pressão arterial. Além disso, serviços que podem ser exigidos no cuidado do paciente durante e após a cirurgia, como o banco de sangue e unidade de terapia intensiva, devem ser notificados com antecedência para poderem se preparar.

Manejo intra-operatório: a abordagem cirúrgica

Há três abordagens para correção cirúrgica de escoliose. A primeira é a fusão vertebral posterior com hastes ajustáveis, mais comumente usada para crianças mais jovens pois permite o alongamento ao longo do tempo.

Hastes fixas são mais comumente usadas em crianças mais velhas. A segunda abordagem é através de uma incisão anterior toracoabdominal e envolve a remoção dos discos intervertebrais ou hemivertebras que contribuem para a curvatura anormal.

Finalmente, uma combinação de fusão posterior e liberação anterior é algumas vezes empregada, com a opção de uma liberação anterior endoscópica em raros casos selecionados.

Monitorização e posicionamento para a cirurgia

Monitores padrão como ECG, NIBP, oximetria de pulso, temperatura e capnografia devem ser utilizados, bem como um cateter de Foley para o monitoramento de urina.

Cateterismo arterial para a monitorização da pressão arterial, monitorização do débito cardíaco (por exemplo LidCO) e exames de sangue no intra-operatório podem ser considerados se as comorbidades do paciente forem significativas ou uma perda de sangue acima do normal for esperada.

Monitorização da pressão venosa central é usada para ajudar a guiar a reanimação ou quando o acesso venoso periférico for difícil, especialmente em pacientes com síndromes ou moderada a grave disfunção pulmonar ou cardíaca. Acesso central geralmente não é necessário para pacientes com escoliose idiopática.

BIS (EEG) para monitoramento é desejável ao utilizar TIVA ao invés de anestesia volátil. Para os pacientes com insuficiência cardíaca relacionada a uma doença subjacente, como distrofia muscular, muita atenção deve ser dada aos fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar,que pode agravar a sobrecarga cardíaca direita. Estes fatores incluem a acidose, hipoxemia, hipercarbia e hipotermia.

O posicionamento do paciente pode ser desafiador nessas operações por várias razões, incluindo o hábito corporal anormal de pacientes com doença avançada e a necessidade de exposição de uma vasta área da coluna para abordagens posteriores. Como acontece com qualquer paciente em decúbito ventral, o tubo endotraqueal e linhas intravenosas devem ser bem fixados e monitorados. Todos os pontos de pressão devem ser acochoados.

O tórax e a pelve devem ser apoiados de uma forma que o abdômen fique livre para se mover. Qualquer aumento da pressão abdominal pode comprometer o retorno venoso através da veia cava inferior. Isto pode aumentar a pressão nas veias epidurais, resultando no aumento da perda de sangue operatória. Atenção cuidadosa para evitar qualquer pressão sobre os olhos durante a operação é crítica. Mesas especializadas (por exemplo, a mesa de Allen) podem ser úteis.

Finalmente, esses pacientes geralmente tem uma grande área de superfície exposta por um período prolongado de tempo e requerem monitoramento cuidadoso da temperatura para evitar a hipotermia. Fluidos intravenosos aquecidos, aquecedores de ar forçado e temperatura elevada da sala são comumente usados para manutenção da temperatura.

Manejo intra-operatório

Abordagem Cirúrgica

Há três abordagens cirúrgicas para correção da escoliose. A primeira é a fusão espinhal posterior com hastes de contornos ou ajustáveis, que são comumente usados para as crianças mais jovens e permitem alongar ao longo do tempo. Hastes fixas são mais comumente usados em crianças mais velhas.

A segunda abordagem é anterior, através de uma incisão tóraco-abdominal e envolve a remoção dos discos intervertebrais ou hemi-vertebrais que contribuem para a curvatura anormal. Finalmente, uma fusão posterior combinada e liberação anterior empregado, às vezes, com a opção de liberação anterior endoscópica em casos raros selecionados.

Monitoramento e posicionamento para a cirurgia

Monitores padrão incluindo ECG, PNI, oximetria de pulso, temperatura e capnografia devem ser usados, bem como um cateter de Foley, para quantificação da urina. Cateterismo arterial para a monitorização da pressão arterial, monitorização do débito cardíaco (por exemplo LiDCO) e exames de sangue intra-operatórios também podem ser considerados, se o paciente tem comorbidades significativas ou perda de sangue maior do que o esperado.

Monitorização da pressão venosa central é usado para ajudar a guiar a reanimação volêmica ou quando o acesso intravenoso periférico é difícil, particularmente em doentes com disfunção cardíacas ou pulmonares de moderada a grave. Acesso central não é geralmente necessário para pacientes com escoliose idiopática.

BIS (EEG) de monitoramento é reconfortante quando utilizar TIVA ao invés de anestesia inalatória. Para pacientes com insuficiência cardíaca relacionadas com uma doença subjacente, como a distrofia muscular, muita atenção deve ser dada aos fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar, o que poderia agravar a tensão cardíaca direita. Estes incluem acidose, hipoxemia, hipercarbia e hipotermia.

O posicionamento do paciente pode ser um desafio nessas operações por várias razões, incluindo a conformação corporal anormal de pacientes com doença avançada e a necessidade de uma exposição de uma grande área da coluna vertebral para abordagens posteriores. Como acontece com qualquer paciente em decúbito ventral, o tubo endotraqueal e linhas intravenosas devem estar bem fixadas e monitorados para o movimento durante o procedimento.

Todos os pontos de pressão devem ser preenchido. O peito e pélvis deve ser suportado de tal modo que o abdômen é livre para se mover. Qualquer aumento da pressão abdominal pode comprometer o retorno venoso através da veia cava inferior.

Isto pode aumentar a pressão nas veias epidurais, resultando em aumento da perda de sangue operatória. A atenção cuidadosa para evitar colocar qualquer pressão sobre os olhos durante a operação é crítica. Mesas especializadas (por exemplo, a tabela de Allen) pode ser útil.

Por fim, estes pacientes têm muitas vezes uma grande área de superfície exposta para uma quantidade de tempo prolongado e requer uma monitorização cuidadosa da temperatura para evitar a hipotermia. Aquecido fluidos intravenosos, aquecedores de ar forçado, e temperatura elevada quarto são comumente usados para manter a temperatura.

Hemorragia

A cirurgia de escoliose muitas vezes requer um grande incisão com remoção de osso vertebral em vários níveis e pode levar muitas horas. Em posição prona as veias vertebrais ficam engurgitadas devido a pressão abdominal podendo aumentar o sangramento.

A perda de até metade do volume de sangue de um paciente ou mais não é inesperado, e o planejamento para reposição do volume perdido é necessário. Isso pode incluir a suplementação de ferro ou eritropoietina pré-operatório para os pacientes que são diagnosticados com anemia antes da cirurgia.

Doação de sangue autóloga pode ser considerada em instituições equipadas com este recurso. Hemodiluição aguda normovolêmica intra-operatória é uma técnica utilizada ocasionalmente em pacientes adultos, em que 2-3 unidades de sangue são removidas no início da operação e um volume igual de colóide, ou três vezes o volume de cristalóide são infundidos no paciente, tornando o sangue perdido durante a operação mais diluído.

Após a conclusão da cirurgia, o sangue retirado no início é transfundido de novo para o paciente. Técnicas como o CellSaver (máquina que armazena o sangue perdido e o processa para torna-lo disponível novamente para o paciente) podem também ser consideradas.

Hipotensão induzida é uma técnica farmacológica que visa manter a pressão arterial sistólica em aproximadamente 80 mmHg. Alguns centros têm utilizado esta técnica para reduzir a quantidade de sangramento durante uma extensa cirurgia como correção de escoliose. Presume-se que uma pressão de perfusão inferior conduzirá a uma diminuição da perda de sangue durante a cirurgia.

No entanto, esta técnica está associada com complicações, tais como a perda visual pós-operatório e isquemia espinhal anterior, levando à paralisia pós operatória, e, portanto, deve ser evitado em doentes com um elevado risco de complicações a partir de uma diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos vitais (rins, olhos, cérebro, coração).

Em pacientes com acesso arterial para monitorização da pressão arterial, volume sistólico e monitores de débito cardíaco por meio de análise de forma de onda pode fornecer informações mais detalhadas sobre o estado hemodinâmico e guiar ressuscitação volêmica.

O LiDCO usa uma medida de indicador da diluição de lítio venoso para a circulação arterial para oferecer uma avaliação exata do débito cardíaco, e tem sido cada vez mais utilizado para avaliar o estado hemodinâmico e orientar ressuscitação volêmica.

Função Respiratória

Como discutido anteriormente, os doentes com formas graves de escoliose podem ter piorado o estado respiratório basal. Isso é pouco provável que melhore durante ou imediatamente após a correção da escoliose e poderá se tornar um desafio para ventilação intra-operatório e pós-operatório.

Atelectasia pós-operatória significativa deve ser previsto e, em casos graves de escoliose, ventilação controlada no pós-operatório pode ser necessário. Causas neuromusculares de escoliose podem contribuir para uma maior disfunção respiratória do que outras causas, devido o envolvimento dos músculos respiratórios.

Finalmente, as abordagens para a correção intratorácicas, ventilação monopulmonar, utilizando um tubo duplo-lumen, bloqueador brônquico ou intubação endobrônquica podem ser necessários.

Monitorização Neuromuscular

Uma vez que a correção da escoliose exige operação perto da medula espinhal e raízes nervosas torácicas e lombares, foram desenvolvidas várias técnicas para a monitorização intra-operatória da função nervosa. O objetivo da neuromonitorização intra-operatória é identificar a interrupção nos sinais nervosos rapidamente, para que ajustes cirúrgicos possam ser feitos antes da configuração final da coluna vertebral.

Monitorização especializada da função espinhal pode ser alcançada através da medição de potenciais evocados. Estes são criados por estimularem um nervo periférico e medindo sinais gerados no córtex somatossensorial (potenciais evocados somatossensitivos – PESS) ou estimulantes perto do córtex motor e medição de sinais no músculo alvo (potenciais motor evocados- PMEs).

Monitorização intra-operatória destas vias permite uma avaliação contínua de toda a via de transdução de sinal, incluindo o córtex, medula espinal e os nervos periféricos, e permite ao cirurgião fazer ajustes em tempo real durante a cirurgia. É importante ressaltar que os nossos agentes anestésicos podem ter influência variável sobre a confiabilidade destes sinais desenvolvidos para neuromonitorização.

PESS e PMEs são interrompidos por agentes inalatórios com concentração > 0,5 MAC e também pelo óxido nitroso. Bloqueio neuromuscular interrompe o sinal PME e bloqueadores neuromusculares não despolarizantes devem ser evitados com a monitorização PME. Devido ao potencial de perturbação do sinal com anestésicos voláteis, casos com PESS ou monitoramento PME mais comumente são feitos com uma técnica de anestesia venosa total (TIVA).

A fim de avaliar a profundidade da anestesia mais adequada, e evitar consciência intra-operatória na ausência de valores com base em MAC anestésico ao final da expiração, um monitor de EEG processado (por exemplo Bispectral Index ou monitor BIS) deve ser utilizado durante a TIVA.

Existem outros fatores que influenciam a transdução do sinal e é importante que a profundidade da anestesia seja constantemente mantida durante todo o procedimento. Hipoxia, hipercarbia, hipotermia e hipotensão devem ser evitadas. Se o sinal for interrompido, o cirurgião deve ser notificado imediatamente.

O teste intra-operatório mais básico da função do nervo é o teste de despertador. Apesar de não ser usado rotineiramente, o conhecimento da técnica é importante por razões históricas e para o uso em locais onde neuromonitorização pode não estar disponível. Neste teste, o paciente é despertado após a colocação da haste de correção para avaliar a função nervosa básica da extremidade inferior.

Se a função neurológica é considerada intacta, a anestesia do paciente é aprofundada e a operação é concluída. A fim de ser confiável, o paciente deverá ser capaz de seguir os comandos motores simples. A técnica anestésica deve permitir a rápido despertar durante e após a operação, e pode ser alcançada com uma titulação cuidadosa de uma anestesia geral à base de opióides.

Se o paciente não responde, durante o teste de despertar, devido à administração excessiva de opióides, pode ser necessário a titulação gradual de naloxone até que o paciente responda aos comandos verbais. Opióides de ação rápida, tais como o remifentanil ou sedativos que mantêm a capacidade de resposta como dexmedetomidina, também podem ser empregados.

Complicações pós-operatórias

Como mencionado anteriormente, as complicações pulmonares pós-operatórias podem ocorrer em correção de escoliose e são mais prováveis em portadores de doenças mais graves ou pacientes sindrômicos.

Ainda que a correção da escoliose pode evitar piora ainda mais acentuada no estado respiratório, provavelmente não melhora a função basal no período pós-operatório imediato. Um paciente com uma capacidade vital pré-operatória ou VEF1 <40% do esperado pode necessitar de ventilação controlada no pós-operatório, enquanto um VC ou FEV1 ? 70% deve ter reserva pulmonar adequada para permitir a extubação no pós-operatório imediato.

Estado respiratório deve ser otimizado no pós-operatório por causa da atelectasia, hipoventilação, retenção de secreção, imobilização, e medicamentos analgésicos que podem piorar a doença pulmonar subjacente. Os pacientes devem ser manejados em um centro especializado de pós-operatório familiarizado com a cirurgia corretiva da coluna vertebral.

Manejo da dor pós-operatória após a cirurgia de escoliose pode ser um desafio devido às grandes incisões na pele e múltiplas osteotomias.

Otimizando o controle da dor para a satisfação e prevenção de complicações respiratórias do paciente devido a hipoventilação é uma consideração importante. Uma abordagem multimodal para analgesia usando o acetaminofeno (paracetamol), AINEs, gabapentina, cetamina, opióides e outros analgésicos disponíveis podem melhorar os resultados. Analgesia controlada pelo paciente tem sido relacionado com aumento da satisfação do paciente.

Opióides intratecal ou epidural no trans-operatório também podem ser considerados, mas deve ser ponderado pelo risco de prurido no caso de opióides intratecal e, hipotensão e exame neurológico pósoperatório prejudicado no caso de colocação do cateter peridural.

Outra complicação pós-operatória rara, mas potencialmente devastadora de correção da escoliose que merece atenção é a perda visual pós-operatória (PVPO). PVPO é rara em pacientes pediátricos, mas pode ocorrer em qualquer cirurgia e é mais comum em operações onde os pacientes estão em posição prona ou Trendelenberg por longos períodos.

Esta pode ocorrer de duas formas distintas: neuropatia óptica isquêmica (NOI) e oclusão da artéria central da retina (OACR). NOI pode ser anterior (isquemia do nervo óptico perto da órbita) ou posterior (isquemia do trato óptico para o occipital) com NOI posterior ocorrendo três vezes mais frequentemente.

NOI está associada com a perda de sangue> 1000ml ou 45% do volume de sangue estimado, operações com uma duração>6 horas, anemia pré-operatória, hipotensão intra-operatória, e hematócrito intra-operatória <30. Edema periorbital devido grandes volumes de cristaloide para ressuscitação volêmica também pode contribuir para ION.

OACR ocorre pela compressão direta do olho, causando isquemia retiniana. Para evitar OACR, qualquer pressão direta sobre os olhos deve ser evitada.

Outras considerações sobre escoliose e anestesia

Os pacientes com escoliose muitas vezes se submetem a procedimentos não relacionados com a correção da escoliose, apresentam diversas implicações significativas para cuidados anestésicos.

Quando os pacientes com escoliose são anestesiados e posicionados para a cirurgia, atenção deve ser dada aos pontos de pressão para evitar o desenvolvimento de lesões nervosas e ulceração da pele. Cobertura extra e apoio pode ser necessário para acomodar esses pacientes cuja curvatura da coluna vertebral pode impedir posicionamento habitual sobre a mesa plana da sala de cirurgia.

Muitas vezes, uma mesa de operação especializada (por exemplo, mesa de Allen) com uma almofada no peito, almofada no quadril, na coxas, apoio para cabeça e pernas são necessários.

A aplicação de anestesia epidural ou subaracnóide em pacientes com escoliose torácica ou lombar para procedimentos que não sejam o reparo da escoliose podem ser particularmente difícil. Se possível, uma área da coluna vertebral que tem curvatura anormal mínima, mas ainda oferece uma cobertura adequada para anestesia ou controle da dor deve ser selecionado para a aplicação da anestesia epidural.

Se isso não for possível, então a aplicação da anestesia epidural ou raquianestesia ainda pode ser tentada, mas os pacientes devem estar cientes da possibilidade de múltiplas tentativas e aumento do risco de punção acidental.

Ao tentar anestesia sobre o neuroeixo em paciente portador de escoliose, a trajetória da curvatura da coluna vertebral deve ser delineada traçando os processos espinhosos em torno do nível desejado de punção. O espaço intervertebral é geralmente maior mais lateralmente na direção da curvatura distante da linha média (para a convexidade).

Se estiver disponível, ultra-som pode fornecer informações úteis sobre a melhor abordagem para o espaço epidural ou intratecal; em alternativa, a injeção pode ser feita no intra-operatório pelo cirurgião. Mesmo depois de bem sucedida, a propagação dos medicamentos no espaço epidural pode ser imprevisível e muitas vezes irregular ou unilateral.

No pós-operatório a anestesia peridural pode causar confusão ao avaliar a função neurológica e atualmente é raramente utlizada por este motivo.

Respostas das questões verdadeiro ou falso

1-a. Falso. Doença pulmonar restritiva é diagnosticada por testes de função pulmonar mostrando uma diminuição da capacidade vital forçada (CVF) e diminuição do volume expiratório forçado (FEV1). A capacidade pulmonar total (CPT) é também reduzida.

1-b. Falso. A FEV1 pré-operatória <40% indica doença pulmonar severa e pode necessitar de ventilação pósoperatória após a correção da escoliose.

1c. Falso. Atelectasia pós-operatória, dor, opióides, sedação e outros fatores contribuem para a diminuição do status pulmonar pós-operatório na reparação de escoliose.

1d. Verdadeiro.

1e. Falso. Embora a capacidade pulmonar total esteja reduzido, o volume residual está geralmente mantido na escoliose.

2-a. Verdadeiro.

3-a. Falso. Os anestésicos voláteis interferem tanto no PESS e monitoramento PME, especialmente acima de 0,5 MAC. Infusão de opióides ou TIVA deve ser considerado quando neuromonitorização é utilizada.

3-b. Verdadeiro.

3-c. Verdadeiro.

3d. Falso. Sevoflurano e outros anestésicos voláteis têm um efeito maior sobre sinais PESS que o propofol.

3e. Falso. Monitorização PME se baseia em sinais de medição realizados na junção neuromuscular, e não será de confiável com a utilização de bloqueador neuromuscular.

Weblinks

Anaesthesia for Spinal Surgery. Anaesthesia UK. http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100377. Accessed 3 Feb 2015.

Scoliosis. Wheeless’ Textbook of Orthopedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scoliosis. Accessed 3 Feb 2015.

Materiais de referência

Davis PJ, Cladis PF, Motoyama EK. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. “Anesthesia for Orthopedic Surgery.” Mosby Publishing, Philadelphia, PA. 2011.

Gibson PR. Anaesthesia for the correction of scoliosis in children. Anaesth Intensive Care. 2004;32:548-559.

Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br. J. Anaesth. (2003) 91 (6):886-904.

Sloan TB, Heyer EJ. Anesthesia for intraoperative neurophysiologic monitoring of the spinal cord. J Clin Neurophysiol. 2002 Oct;19(5):430-43.

John O’Connor (1†) , Russell Christie (1), Emma Harris (1), John Penning (2), Jason McVicar (2)

1 Anestesiologista Residente, Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá
2 Anestesiologista da Equipe Hospitalar, Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá

Editado por: Amanda Baric, Visiting Anaesthetist, The Northern Hospital, Epping, VIC, Austrália

† Autor correspondente e email: jooconnor@toh.ca

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

PONTOS-CHAVE

• O tramadol tem 3 mecanismos de analgesia distintos. O composto original é um inibidor de recaptação de norepinefrina e um inibidor de recaptação de serotonina.
• O tramadol é um pró-fármaco opiáceo e depende de enzimas CYP para ser convertido em sua forma ativa, o-desmetil- tramadol, para atividade opiácea, o que significa que algumas pessoas podem ter efeitos terapêuticos ou colaterais aumentados ou reduzidos pelo uso do tramadol devido à expressão CYP variável ou à coadministração de medicamento inibidor/indutor de enzima CYP.
• Muitos dos efeitos adversos do tramadol são atribuídos à inibição de recaptação de serotonina. Esses efeitos incluem náusea, tontura, uma redução do limiar convulsivo, e o potencial de induzir a síndrome serotoninérgica.
• O tapentadol é uma droga ativa, não um pró-fármaco, cujo mecanismo de ação se deve ao agonismo moderado do receptor mu e a uma inibição de recaptação de norepinefrina. Ele tem um efeito insignificante na recaptação de serotonina.
• O tapentadol tem menos efeitos colaterais gastrointestinais quando comparado a opioides como a oxicodona, e alguns autores sugeriram que ele pode fornecer analgesia igual a outros opioides potentes em um cenário de dor aguda.
• Tanto o tramadol quanto o tapentadol têm um risco mais baixo de consumo abusivo em comparação aos opioides.

INTRODUÇÃO

O tramadol foi aprovado para uso em humanos pela primeira vez na Alemanha, em 1977, depois de ser desenvolvido em 1962 (1). O Tramadol tem um mecanismo de ação exclusivo e triplo.

O composto original é um inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina. O composto original tem uma afinidade extremamente fraca para o receptor opiáceo mu, tornando-o sem qualquer efeito opiáceo clinicamente significativo; contudo, a desmetilação via mecanismos oxidativos da CYP450 2D6 resulta no metabólito M1 ativo que tem de fato uma atividade receptora opiácea modesta.

Essas propriedades farmacológicas fornecem boa analgesia ao mesmo tempo em que minimizam os efeitos adversos relacionados aos opioides. Infelizmente, essas mesmas propriedades põem certas populações de pacientes em risco de síndrome serotoninérgica, queda do limiar convulsivo, e alta variabilidade interindividual em efeitos colaterais comuns incluindo náusea e tontura. Portanto, iniciou-se um trabalho para encontrar uma versão do tramadol livre de serotonina e, nos anos 1980, foi criado o tapentadol.

TRAMADOL

Farmacologia

O tramadol é um analgésico de ação central usado para dor moderada a severa. O tramadol age tanto como um inibidor de recaptação das monoaminas norepinefrina e serotonina quanto como um efeito agonista opiáceo fraco (1). A inibição de recaptação de serotonina resulta em um risco aumentado de síndrome serotoninérgica em pessoas tomando tramadol com outros medicamentos serotonérgicos (2). O tramadol tem 2 centros quirais e é uma mistura racêmica de 1:1 de 2 enantiômeros diastereoméricos, que têm potências diferentes em relação à inibição de recaptação de monoaminas.

Dose e Formulação

O tramadol é produzido como uma formulação oral, solução intravenosa e supositório retal. Os regulamentos locais podem limitar a disponibilidade de formulações específicas. O tramadol está disponível em formulações de liberação imediata e de liberação retardada, bem como combinado com paracetamol (acetaminofeno). Várias dosagens estão disponíveis, com as mais comuns variando entre 25 e 300 mg3-5.

O tramadol é indicado para uso em dor moderada a severa. A dosagem diária total recomendada é de 25 a 100 mg a cada 4 a 6 horas. A dose diária máxima recomendada é 400mg em adultos. Isso se deve à propensão para problemas relacionados aos aspectos serotonérgicos da molécula, como informado acima.

Por causa dessa limitação da dosagem, o tramadol pode não ser suficientemente eficaz em situações de dor e é tipicamente usado como um opioide fraco (isto é, degrau 2 na escada de dor aguda da Organização Mundial da Saúde). Isso pode necessitar prescrever um opioide “degrau 3” como a morfina ou hidromorfona a pacientes com presença de dor severa.

Farmacocinética

A formulação oral do tramadol é rapidamente e quase completamente absorvida com a biodisponibilidade de 68% após a primeira dose e 90% após doses repetidas (2). O tramadol é convertido em metabólitos ativos e inativos no fígado pelo sistema da enzina citocromo P450 (CYP450) (1). O principal metabólito, O-desmetil-tramadol (M1), é produzido pela enzima CYP 2D6 e é aproximadamente 400 vezes mais potente do que o composto original (2).

A CYP 2D6 ainda metaboliza o M1 em N,O-didesmetiltramadol (M5), que também é ativo, mas menos potente do que o M1 e o composto original. Quando a CYP 2D6 fica saturada, o metabolismo é realizado pelas enzimas CYP 2B6 e CYP 3A4, que são responsáveis por produzir o metabólito inativo N-desmetiltramadol (M2). Tanto o M1 quanto o M2 são ainda degradados em compostos inativos. O metabolismo de fase 2 do M1 ocorre no fígado para criar um composto inativo. O tramadol e seus metabólitos são excretados renalmente (2).

A coadministração do tramadol com os inibidores ou indutores da enzima CYP450 deve ser evitada, pois eles vão alterar o metabolismo, produzir efeitos clínicos variáveis e potencialmente aumentar os efeitos adversos. Exemplos de fortes inibidores CYP 2D6 que podem causar um efeito menos opiáceo para uma determinada dose de tramadol incluem a paroxetina, a fluoxetina, a bupropiona, a quinidina e a terbinafina.

Os indutores da CYPD 2D6, que causam um efeito opiáceo maior para uma determinada dose de tramadol, são menos comuns. Exemplos incluem rifampicina, dexametasona e haloperidol (6). Uma lista abrangente de indutores e inibidores de CYP pode ser encontrada na base de dados abrangente de enzimas de citocromo P450 SuperCYP.

A variação genética na atividade da enzima CYP 2D6 está bem caracterizada, e os indivíduos pode ser categorizados em 4 grupos:

(1) metabolizadores fracos, (2) metabolizadores intermediários, (3) metabolizadores extensos, ou (4) metabolizadores ultrarrápidos (8). Os metabolizadores extensos e ultrarrápidos terão mais efeito opiáceo a partir de uma dose equivalente de tramadol (9). Os testes genéticos mostraram variabilidade regional e racial na prevalência dos 4 fenótipos acima. Vale destacar que altas concentrações de metabolizadores extensos e ultrarrápidos foram encontradas no sul da Europa, no Oriente Médio, e no nordeste da África (10,11).

Após a ingestão de uma formulação de liberação imediata, níveis de pico de plasma são observados após 3 horas e são mantidos por 5 a 7 horas. As formulações de liberação retardada têm níveis de pico de plasma por volta de 12 horas, com um aumento de aproximadamente 4 vezes a duração em comparação com a formulação de liberação imediata.

Grupos Especiais

O ajuste de dosagem é necessário em pacientes com função renal comprometida (2), e apenas 7% de uma determinada dose de tramadol é removida por diálise (11).

O tramadol é rotulado como categoria C de gravidez pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (US FDA), o que significa que pode haver risco, mas não foi adequadamente estudado nesta população.

Há controvérsia quanto ao uso do tramadol durante a amamentação. Em 2017, a USA FDA emitiu um “alerta reforçado” (o seu segundo alerta mais forte) contra o uso de tramadol durante a amamentação (13) O raciocínio dado é que o tramadol é metabolizado em um metabólito ativo pela enzima CYP2D6, de maneira semelhante à maneira como a codeína é metabolizada em morfina.

Houve muitos relatos de morbidade e mortalidade infantis relacionadas ao uso de codeína em mães lactantes devido à variação genética na atividade da CYP2D6, resultando em bebês recebendo uma dose muito maior do metabólito ativo, morfina, que o previsto (13,14). Não houve relatos de eventos adversos em bebês amamentados por mães que estão recebendo tramadol para fins analgésicos.

Há um relato de caso de suspeita de toxicidade relacionada a opioides em um bebê amamentado cuja mãe estava fazendo uso abusivo de tramadol (15). Estudos farmacocinéticos encontraram uma dose relativa do lactente (DRL) de 2,24% para o tramadol, e de 0,64% para o metabólito M1 (16). Estima- se que metabolizadores fracos recebam uma DRL de 2,6% para o tramadol e 0,47% para o M1, em comparação aos metabolizadores extensos, que se estima receberem uma DRL de 2,2% para o tramadol e 0,93% para o M1 (17).

A DRL combinada fica bem abaixo de 10%, que é o limiar de preocupação para a transferência de drogas para o leite materno. Tanto o Serviço de Aconselhamento sobre Medicamentos na Lactação do Reino unido quanto a Sociedade de Anestesia Pediátrica na Nova Zelândia e Austrália recomendam o uso continuado de tramadol em pacientes lactantes, apesar do alerta da US FDA, com base em uma revisão das mesmas evidências1(8,19). Qualquer lactente cuja mãe esteja tomando medicamentos à base de opioides, incluindo o tramadol, deve ser observado de perto em busca de quaisquer sinais de desconforto respiratório, letargia ou amamentação deficiente.

Cuidados

Descobriu-se que o tramadol reduz o limiar convulsivo em pacientes tanto com quanto sem um transtorno convulsivo pré-existente (3). O fenômeno provavelmente deve-se à atividade serotonérgica, e pode ocorrer em pacientes tomando doses terapêuticas e supraterapêuticas. O risco parece ser maior com doses supraterapêuticas ou com a ingestão concomitante de outros medicamentos que reduzem o limiar convulsivo, como a bupropiona (3,5). Deve-se ter cuidado ao se prescrever concomitantemente esses tipos de medicamento.

Supõe-se que o tramadol seja uma droga de consumo abusivo, por causa de sua fraca atividade opiácea; contudo, as taxas de consumo abusivo não foram bem caracterizadas (5,20). Contudo, o uso crônico do medicamento pode levar a dependência física (21).

Um relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que o consumo abusivo pode ser prevalente por toda a América do Norte, o Oriente Médio, a Ásia, e oeste da África(5). Estudos formais em humanos são escassos (20).

Até hoje, 1 estudo em humanos avaliou a dependência em tramadol. Os pacientes do estudo receberam até 400mg/dia de tramadol para o tratamento de dor severa. Após 3 semanas de tratamento, os pacientes foram randomizados para naloxona intramuscular ou placebo 3 horas após a última ingestão de tramadol.

Três dos 54 pacientes que receberam naloxona, e 1 dos 52 pacientes que receberam placebo relataram sinais de abstinência de opioides, o que pode indicar um baixo potencial de dependência (22). Foram relatados óbitos em associação ao uso de tramadol. Na Irlanda do Norte, houve um aumento de 10% no número de óbitos relacionados ao tramadol entre 1996 e 2012 (23).

Os efeitos eufóricos do tramadol podem ser dependentes da dose, como evidenciado pela habilidade de usuários de tramadol não-dependentes e vendados identificarem comprimidos de 300mg, mas não doses mais baixas após a ingestão (24).

Em um estudo separado, voluntários não-dependentes foram capazes de discernir entre as propriedades opiáceas e as propriedades estimulantes do tramadol em doses variadas. Doses abaixo de 100mg foram identificadas como placebo, doses entre 200 e 400mg foram percebidas como produzindo efeitos semelhantes à hidromorfona, e doses maiores que 400mg foram percebidas como tendo efeitos parecidos com estimulantes (25).

Apesar dos efeitos semelhantes do tramadol a outras drogas de uso abusivo conhecidas (opioides e estimulantes), é importante observar que não há atualmente evidências de alta qualidade que relacionem diretamente esses efeitos a comportamentos de busca de drogas em humanos.

Evidências para Uso

O tramadol tem evidências para uso em uma variedade de condições incluindo a osteoartrite, dor neuropática e dor de câncer.

Uma meta-análise de 11 estudos controlados randomizados com um total combinado de 1019 participantes descobriram que os participantes que receberam tramadol tinham uma redução de 12% na intensidade da dor em uma escala visual analógica (EVA) entre 0 e 100 em comparação a participantes que usaram placebo (intervalo de confiança [IC] de 95%: 12,0 a 5,0 unidades a menos). Contudo, as pessoas que usaram tramadol ficaram mais de 2 vezes mais suscetíveis a relatarem algum evento adverso em comparação com pessoas que usaram placebo (26).

Uma segunda meta-análise descobriu que o tramadol pode ser benéfico para algumas pessoas com dor neuropática moderada ou severa. Este estudo incluiu 6 testes controlados randomizados com um total combinado de 438 participantes.

Embora os estudos incluídos tenham sido considerados de baixa qualidade, os autores relataram uma razão de risco de 2,2 (IC de 95%: 1,02-4,6) e um número de que precisaram de tratamento de 4,4 (IC de 95%: 2,8-8,8), indicando que 5 pessoas precisaram ser tratadas com tramadol a cada pessoa que experimentou ao menos uma redução de 50% na intensidade de dor neuropática. Mais uma vez, houve mais eventos adversos nos participantes tratados com tramadol (27).

O Tramadol pode não ser útil para dor crônica relacionada a tumores. Uma meta-análise de 10 estudos incluindo 958 participantes foi tentada, mas todos os estudos localizados foram julgados de baixa qualidade. Apesar disso, os estudos localizados pareciam indicar que o tramadol pode ser menos efetivo que a morfina no tratamento de dor crônica de câncer (28).

TAPENTADOL

O tapentadol é um analgésico novo com múltiplos mecanismos de ação. Foi desenvolvido nos anos 1980 para lidar com os efeitos adversos associados à inibição de recaptação de serotonina do tramadol. O Tapentadol foi aprovado pelo FDA em 2008, e aprovado na Europa em 2010.

Figura. Estrutura química do tramadol (esquerda) e do tapentadol (direita) (30)

Farmacologia

O Tapentadol é um opioide exclusivo, de ação central da classe de hidrocarbonetos benzenoides aromáticos (29) (Figura).

O tapentadol é uma molecular não-racêmica e, ao contrário do tramadol, não é um pró-fármaco. Seu efeito analgésico é produzido por meio de agonismo moderado de receptor opioide e inibição de recaptação de norepinefrina. Os testes clínicos mostraram que a potência analgésica do tapentadol é bastante boa; o tapentadol 50 mg tem um equivalente analgésico a 10 mg de oxicodona.

Quando usado em um paciente capaz de tomar analgésicos orais, um opioide degrau 3 na escala de dor aguda da OMS geralmente não é exigido. Isso fornece uma conveniência adicional, pois o tapentadol é capaz de desempenhar o papel de opioide fraco e forte em uma escala de dor aguda simplesmente ajustando-se a dose. O tapentadol a 600 mg por dia fornece 2 vezes a eficácia analgésica do tramadol 400 mg. O tapentadol é um inibidor fraco de recaptação de serotonina que não é considerado clinicamente relevante.

Dose e Formulação

O tapentadol está disponível como comprimidos de 25, 50, 75 e 100 mg. A dose máxima recomendada é 600 e 700 mg diários para um adulto sem contraindicações significativas. As formulações de liberação imediata e estendida são equipotentes. Atualmente, não há preparação intravenosa disponível comercialmente. Sugeriu-se que o tapentadol 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas tem um efeito analgésico igual à oxicodona, 10 a 15 mg a cada 4 a 6 horas para dor aguda moderada a severa.

Farmacocinética

A biodisponibilidade oral do tapentadol é 32%. O volume de distribuição é aproximadamente 540 ± 95 L, e 20% da droga é ligada a proteína. Por causa da baixa ligação a proteína, há um baixo potencial para interações com outros medicamentos.

O tapentadol é 97% metabolizado em metabólitos inativos, principalmente via glucoronidação (31). Ao contrário do tramadol, o tapentadol não é afetado pela atividade da CYP (32).O tapentadol é 99% eliminado renalmente e segue uma cinética de primeira ordem. A depuração é 1530 ± 177 mL/min. A formulação de liberação estendida tem uma meia-vida terminal média que se mostrou ficar entre 4,4 e 5,9 horas (33).

Grupos Especiais

O tapentadol não é recomendado em deficiência renal ou hepática severa. Pode ser usado com cuidado em deficiência hepática moderada. Isso não torna seu uso contraindicado a pacientes geriátricos, embora se deve ter cuidado ao usá-lo nesta população.

O tapentadol é rotulado pela FDA como categoria C de gravidez, que é semelhante ao tramadol e oxicodona. Não é recomendado pela FDA para uso durante a amamentação (32). Estudos em animais mostram que o tapentadol é excretado no leite materno (35). Não há estudos humanos disponíveis neste momento. O uso durante a alimentação não é recomendado pela FDA nem pelo Serviço Especializado de Farmácia do Reino Unido (36).

Cuidados

As contraindicações ao tapentadol incluem função pulmonar deficiente em um ambiente não-monitorado (por exemplo, asma aguda ou severa), uso de inibidor de monoamina oxidase nos 14 dias anteriores, e íleo paralítico.

Pode haver uma incidência mais baixa de consumo abusivo de tapentadol quando comparado a outros opioides; contudo, desde a aprovação pela FDA, o tapentadol já mostrou consistentemente ter uma taxa baixa mas presente de eventos de uso abusivo (37). De fato, a US FDA classificou o tapentadol no mesmo agrupamento de drogas da hidromorfina e da morfina (38).

Evidências para Uso

O benefício analgésico do tapentadol foi clinicamente demonstrado no contexto da dor aguda, como em cirurgia ortopédica e cardíaca, bem como em todos os ambientes não-operatórios como dor lombar crônica e dor relacionada a câncer.

Em 2009, um teste randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e ativo de pacientes que se submeteram a cirurgia de remoção de joanete (N = 603) comparou escores de dor durante 48 horas em pacientes tratados com tapentadol ou oxicodona. Os pesquisadores encontraram um efeito analgésico entre o tapentadol 100 mg de liberação imediata com oxicodona 15 mg de liberação imediata, e menos náusea e vômito no grupo do tapentadol (39).

Em 2015, um teste randomizado feito em um único centro comparou o tapentadol oral com o tramadol pós-esternotomia para uma variedade de procedimentos cardíacos, incluindo substituição da válvula mitral e revascularização do miocárdio. 40 Paciente que receberam o tapentadol relataram escores de dor EVA significativamente mais baixas e menos náusea, vômito e tontura, comparadas àqueles que receberam tramadol.

O tapentadol também foi estudado em dor crônica. Uma meta-análise de 4 testes de controle randomizados descobriu que 3 a cada 10 pessoas tratadas com tapentadol para dor lombar tinha 50% ou mais alívio de dor, enquanto apenas 2 a cada 10 pessoas tratadas com oxicodona demonstraram alívio semelhante da dor (41).

RESUMO

O tramadol e o tapentadol são agentes analgésicos com múltiplos mecanismos de ação. Ambos são inibidores de recaptação de norepinefrina com atividade agonista opiácea fraca.

Tramadol também tem propriedades de inibição de recaptação de serotonina que podem estar associadas com alguns dos seus efeitos colaterais proeminentes, incluindo náusea e convulsões.

Os estudos mostraram que o tapentadol e o tramadol são analgésicos efetivos. O tapentadol podem ser associados com menos efeitos adversos e taxas mais baixas de consumo abusivo.

REFERÊNCIAS

1. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet. 2004;43(13):879-923.

2. Gong L, Stamer UM, Tzvetkov MV, Altman RB, Klein TE. PharmGKB summary: tramadol pathway. Pharmacogenet Genomics. 2014;24(7):374-380.

3. Miotto K, Cho AK, Khalil MA, Blanco K, Sasaki JD, Rawson R. Trends in tramadol: pharmacology, metabolism, and misuse. Anesth Analg. 2017;124(1):44-51.

4. US Food and Drug Administration. ULTRAM (tramadol hydrochlorid) tablets. Highlights of prescribing information. 2009. Revised May 2010. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/022370s000lbl.pdf.

5. World Health Organization, Expert Committee on Drug Dependence. Tramadol: update review report. June 2014. https:// www.who.int/medicines/areas/quality_safety/6_1_Update.pdf.

6. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Drug development and drug interactions:

table of substrates, inhibitors and inducers. November 2017. https://www.fda.gov/drugs/drug-interactions- labeling/drugdevelopment-and-drug-interactions-table-substrates-inhibitors-and-inducers#table2-1.

7. Preissner S, Kroll K, Dunkel M, et al. SuperCYP: a comprehensive database on cytochrome P450 enzymes including a tool for analysis of CYP-drug interactions. Nucleic Acids Res. 2010;38:D237-D243.

8. Preissner SC, Hoffmann MF, Preissner R, Dunkel M, Gewiess A, Preissner S. Polymorphic cytochrome P450 enzymes (CYPs) and their role in personalized therapy. PLoS One. 2013;8(12):e82562.

9. Stamer UM, Musshoff F, Kobilay M, Madea B, Hoeft A, Stuber F. Concentrations of tramadol and O-desmethyltramadol enantiomers in different CYP2D6 genotypes. Clin Pharmacol Ther. 2007;82(1):41-47.

10. Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphisms of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity. Pharmacogenomics J. 2005;5(1):6-13.

11. Miotto K, Cho AK, Khalil MA, Blanco K, Sasaki JD, Rawson R. Trends in tramadol. Anesth Analg. 2017;124(1):44-51.

12. McCarberg B. Tramadol extended-release in the management of chronic pain. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(3):401-410.

13. US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women. 2017. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM553814.pdf. Accessed November 18, 2018.

14. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine- prescribed mother. Lancet. 2006;368(9536):704.

15. Hussien R. Tramadol intoxication in an 8-months-old infant through breastfeeding: a case report. J Clin Toxicol. 2017;7(1):1-3.

16. Ilett KF, Paech MJ, Page-Sharp M, et al. Use of a sparse sampling study design to assess transfer of tramadol and its Odesmethyl metabolite into transitional breast milk. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(5):661-666.

17. Salman S, Sy SKB, Ilett KF, Page-Sharp M, Paech MJ. Population pharmacokinetic modeling of tramadol and its Odesmethyl metabolite in plasma and breast milk. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67(9):899-908.

18. Society for Paediatric Anaesthesia in New Zealand and Australia. SPANZA advisory on tramadol – use of tramadol during breastfeeding and in the neonate. 2017. http://www.anzca.edu.au/documents/policy_spanza-tramadol_20170624.pdf. Accessed November 18, 2018.

19. Kearney L, Fenner S. UKDILAS REVIEW: FDA warning regarding tramadol use during breastfeeding. 2017. https://www. sps.nhs.uk/articles/ukdilas-review-fda-warning-regarding-tramadol-use-during-breastfeeding/

20. Epstein DH, Preston KL, Jasinski DR. Abuse liability, behavioral pharmacology, and physical-dependence potential of opioids in humans and laboratory animals: lessons from tramadol. Biol Psychol. 2006;73(1):90-99.

21. Lanier RK, Lofwall MR, Mintzer MZ, Bigelow GE, Strain EC. Physical dependence potential of daily tramadol dosing in humans.

Psychopharmacology (Berl). 2010;211(4):457-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20589494.

22. Richter W, Barth H, Flohe L, Giertz H. Clinical investigation on the development of dependence during oral therapy with´ tramadol. Arzneimittelforschung. 1985;35(11):1742-1744.

23. Randall C, Crane J. Tramadol deaths in Northern Ireland: a review of cases from 1996 to 2012. J Forensic Leg Med. 2014;23:32-36.

24. Preston KL, Jasinski DR, Testa M. Abuse potential and pharmacological comparison of tramadol and morphine. Drug Alcohol Depend. 1991;27(1):7-17.

25. Duke AN, Bigelow GE, Lanier RK, Strain EC. Discriminative stimulus effects of tramadol in humans. J Pharmacol Exp Ther. 2011;338(1):255-262.

26. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.

Cochrane Database Syst Rev.

2006;19(3):CD005522.

27. Duehmke RM, Derry S, Wiffen PJ, Bell RF, Aldington D, Moore RA. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(6):CD003726.

28. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(5):CD012508.

29. Singh DR, Nag K, Shetti AN, Krishnaveni N. Tapentadol hydrochloride: a novel analgesic. Saudi J Anaesth. 2013;7(3):322-326.

30. Fudin J, PharmD, DAIPM, FCCP, FASHP, Boglish P. et al. Ask The Expert: Is Tapentadol a Glorified Tramadol? [Internet]. Practical Pain Management. [cited 2019 Jul 16]. Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/ pharmacological/opioids/tapentadol-glorified-tramadol.

31. Terlinden R, Ossig J, Fliegert F, Lange C, Gohler K. Absorption, metabolism, and excretion of 14C-labeled tapentadol HCl¨ in healthy male subjects. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2007;32(3):163-169.

32. Kneip C, Terlinden R, Beier H, Chen G. Investigations into the drug-drug interaction potential of tapentadol in human liver microsomes and fresh human hepatocytes. Drug Metab Lett. 2008;2(1):67-75.

33. Zannikos PN, Smit JW, Stahlberg H-J, Wenge B, Hillewaert VM, Etropolski MS. Pharmacokinetic evaluation of tapentadol extended-release tablets in healthy subjects. J Opioid Manag. 2013;9(4):291-300.

34. Nucynta (tapentadol hydrochloride) tablets label – FDA. October 2010. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2010/022304s003lbl.pdf

35. Australian public assessment report for tapentadol. 2011. https://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-palexia.pdf.

36. Specialist Pharmacy Service. Tapentadol lactation safety information. 2015. https://www.sps.nhs.uk/medicines/tapenta dol/

37. Vosburg SK, Severtson SG, Dart RC, et al. Assessment of tapentadol API abuse liability with the researched abuse, diversion and addiction-related surveillance system. J Pain Off J Am Pain Soc. 2018;19(4):439-453.

38. Gabay M. The federal controlled substances act: schedules and pharmacy registration. Hosp Pharm. 2013;48(6):473-474. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24421507.

39. Daniels SE, Upmalis D, Okamoto A, Lange C, Haeussler J. A randomized, double-blind, phase III study comparing¨ multiple doses of tapentadol IR, oxycodone IR, and placebo for postoperative (bunionectomy) pain. Curr Med Res Opin. 2009;25(3):765-776.

40. Iyer SK, Mohan G, Ramakrishnan S, Theodore S. Comparison of tapentadol with tramadol for analgesia after cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2015;18(3):352.

41. Santos J, Alarca˜ o J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J. Tapentadol for chronic musculoskeletal pain in adults.

Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD009923.

Dra. Charlotte Earnshaw (1),†, Dra Melanie Poole (2)

1 Estagiária de Especialidade Anestésica, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

2 Anestesista Consultora Substituta, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

Editado por: Dr. Fran Smith. Anestesistas Consultoras, North Bristol NHS Trust, Reino Unido

Autor correspondente e e-mail: mailto:charlotte_earnshaw@hotmail.com

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

 

PONTOS-CHAVE

O ácido tranexâmico reduz sangramento e reduz a necessidade de hemotransfusão. É usado no manejo de traumatismos de grande porte, hemorragia e como profilaxia em cirurgia.

A dose padrão é de 1g por via intravenosa, durante um mínimo de 10 minutos.

O principal mecanismo de ação é a atividade antifibrinolítica. Também possui efeitos anti-inflamatórios e pode ajudar a atenuar a síndrome da resposta inflamatória sistêmica em pacientes cardíacos.

Não há evidências de eventos trombóticos com o uso do ácido tranexâmico, mas ainda há preocupações teóricas, e recomenda- se cuidado em pacientes com histórico recente ou significativo de tromboembolismo venoso.

Em pacientes cardíacos, mostrou-se que ele aumenta o risco de convulsões, e os fabricantes não recomendam o uso em nenhum paciente com histórico de convulsões.

INTRODUÇÃO

O ácido tranexâmico foi introduzido nos anos 1960, e reduz o sangramento ao inibir competitivamente a fibrinólise. Foi inicialmente prescrito para sangramento menstrual intenso, mas agora é recomendado em uma variedade de procedimentos cirúrgicos eletivos para reduzir a perda de sangue, e também para o tratamento de hemorragias importantes. Tem relativamente poucas contraindicações, é bem tolerado e barato de se usar. Como tal, seu uso continua a se ampliar em outras especialidades e cirurgias.

O estudo CRASH2 (2010) é o maior estudo sobre o ácido tranexâmico até hoje, demonstrando um benefício significativo (1,5%) na mortalidade quando 1g de ácido tranexâmico intravenoso, em comparação ao placebo, foi dado em até 3 horas após a lesão a pacientes de trauma com suspeita de hemorragia importante.

No estudo WOMAN (2017), 1g de ácido tranexâmico intravenoso foi administrado para o tratamento de hemorragia pós-parto, resultando em redução de mortalidade por sangramento (0,4%), com maior benefício de sobrevida quando o ácido tranexâmico é administrado o mais perto possível do início da hemorragia pós-parto.

O estudo ATACAS (2018) avaliou o efeito do ácido tranexâmico em cirurgia cardíaca e, de modo consistente com o efeito visto em outras especialidades cirúrgicas, a perda de sangue foi reduzida. Doses relativamente altas (50-100mg/kg) foram administradas e a taxa de convulsões pós-operatórias aumentou com o ácido tranexâmico em comparação ao placebo. Algumas evidências relacionam doses mais altas a reduções maiores na perda de sangue perioperatória, mas ao custo de maior taxa de convulsões.

O ácido tranexâmico também é comumente usado em cirurgias ortopédicas com uma dose profilática pré-incisão em artroplastia total do joelho ou quadril. Pesquisas sobre seus benefícios em cirurgia de coluna, hemorragia intracraniana, ressecção do fígado e em pediatria estão em andamento.

Após rever a farmacologia, contraindicações e efeitos colaterais, este artigo considerará o uso do ácido tranexâmico na prática clínica em várias especialidades.

FIBRINÓLISE E MECANISMO DE AÇÃO DO ÁCIDO TRANEXÂMICO

O ácido tranexâmico tem ações benéficas sobre a fibrinólise, função das plaquetas e síndrome inflamatória sistêmica (5).

Após um trauma, cirurgia ou exposição a circulação extracorpórea, a capacidade do sangue em regular a fibrinólise local é excedida, e a pode ocorrer fibrinólise generalizada, levando a coagulopatia.

O estresse do endotélio da parede vascular ativa a cascata de coagulação, levando à ativação de plaquetas e formação de tampão, produção de trombina em grande quantidade e subsequentes ligações cruzadas de fibrina que fortalecem o coágulo sanguíneo (uma massa de hemácias, leucócitos, plaquetas, fibrinogênio e plasminogênio).

Para evitar o crescimento descontrolado do coágulo sanguíneo, a fibrinólise também é iniciada. A fibrinólise é ativada localmente pelos ativadores de plasminogênio encontrados no endotélio endovascular, bem como sendo produzida por macrófagos que convertem o plasminogênio em plasmina e promovem a fibrinólise no local da formação do coágulo (5).

O ácido tranexâmico é um derivado sintético do aminoácido lisina e inibe a fibrinólise ligando-se reversivelmente a locais de ligação de lisina no plasminogênio, prevenindo assim a clivagem da fibrina (5,6). (ver Figura 1.)

A plasmina atua sobre as plaquetas para reduzir a agregação e adesão de plaquetas e, portanto, o ácido tranexâmico, ao reduzir a formação da plasmina, ajuda a preservar a função das plaquetas (5).

A plasmina e o plasminogênio também demonstram efeitos pró- inflamatórios, incluindo a ativação de monócitos e a produção de citocina; e enquanto o papel do ácido tranexâmico em reduzir a inflamação não esteja totalmente elucidado, a expressão de vários genes pró-inflamatórios é alterada no ambiente cardíaco após a administração do ácido tranexâmico e isso demonstra uma redução na síndrome da resposta inflamatória sistêmica e subsequente uso de vasopressores (7). Também mostrou inibir o complemento (6).

Tabela 1. Ajuste de dose em Insuficiência Renal.

Há evidências limitadas que alguns pacientes experimentam um cenário de paralisação fibrinolítica, em que eles aumentam a própria atividade inibidora de ativador de plasminogênio e, assim, se não beneficiariam do ácido tranexâmico, e podem tornar-se pró- trombóticos se o ácido tranexâmico for administrado a este subgrupo de pacientes.

Esta é uma área de pesquisa em andamento e atualmente não tem impactado a orientação clínica quanto ao seu uso (7).

FARMACOCINÉTICA

Absorção

As concentrações máximas de ácido tranexâmico no plasma são atingidas até 3 horas após uma dose oral e a absorção não fica mais lenta com o estômago cheio. As concentrações de pico ocorrem rapidamente após a injeção intravenosa e caem de modo multiexponencial (6).

Distribuição

O ácido tranexâmico tem um volume de distribuição de 9-12L e é 3% ligado a proteínas plasmáticas. Tem boa penetração no líquido e membranas sinoviais, bem como atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Tanto no fluido cefalorraquidiano quanto no humor aquoso, as concentrações são de 1/10 da do plasma e, com concentrações mínimas no leite materno (1/100), é considerado seguro na amamentação (6).

Metabolismo e Eliminação

O ácido tranexâmico é excretado sob forma inalterada na urina e 90% é excretado dentro de 24 horas após uma dose intravenosa (6). As doses devem ser ajustadas na insuficiência renal.

Rotas de Administração, Armazenagem e Compatibilidade

Existem formulações orais, tópicas e intravenosas, mas os usos intracerebral e intratecal são contraindicados devido à ação convulsivante em animais. Tem uma longa vida útil de 3 anos e pode ser armazenado à temperatura ambiente. O ácido tranexâmico intravenoso é compatível com soluções de eletrólitos, glicose e aminoácidos, bem como com a heparina (6). (v. Tabela 1).

Perfil de Efeitos Colaterais Convulsões

A administração de ácido tranexâmico tópico diretamente no sistema nervoso central em animais provoca convulsões. Clinicamente, o ácido tranexâmico mostrou aumentar o risco de convulsões em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, principalmente quando são usadas doses moderadas e mais altas (mais de 10mg/kg).

Mecanismos causais possíveis incluem a inibição de GABA-A e receptores inibidores de glicina levando à estimulação de vias excitatórias, bem como uma maior suscetibilidade de pacientes cardiopatas a convulsões pós-operatórias devido a êmbolos introduzidos durante a cirurgia (3).

Risco aumentado de convulsões não foi observado em outros cenários clínicos. Contudo, os fabricantes recomendam evitar o ácido tranexâmico em todos os pacientes com histórico de convulsões (6).

Tromboembolismo

Há uma base teórica para preocupações de que o ácido tranexâmico poderia promover a formação de trombos, e isso é suportado por estudos in vivo em animais mostrando, de maneira dependente da dose, um aumento em trombos e risco de tromboembolismo (7).

Contudo, múltiplas meta-análises não conseguiram mostram um risco aumentado de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, embolia pulmonar ou trombose venosa profunda com o ácido tranexâmico comparado ao placebo (5,7,8).

Consequentemente, recomenda-se que tromboembolismo venoso agudo seja uma contraindicação absoluta ao ácido tranexâmico, e a análise do risco/benefício deve ser realizada se houver um histórico pessoal de tromboembolismo venoso (6). (ver Tabela 2).

Tabela 2. Efeitos colaterais do Ácido Tranexâmico.

USOS CLÍNICOS

O ácido tranexâmico reduz a perda de sangue em pacientes tanto com fibrinólise normal quanto com hiperfibrinólise. A hiperfibrinólise pode ocorrer após cirurgia, trauma, dano tecidual ou exposição a circulação extracorpórea, onde a habilidade natural do sangue para regular a fibrinólise local é excedida e a fibrinólise se torna sistêmica, levando à coagulopatia.

Além disso, durante a formação do coágulo, o fibrinogênio é rapidamente consumido e a administração precoce de ácido tranexâmico preserva os estoques de fibrinogênio durante a hemorragia. Portanto, os clínicos devem tentar prevenir, ao invés de tratar, a coagulopatia e administrar o ácido tranexâmico logo que possível.

É uma intervenção barata para prevenir o sangramento durante cirurgias importantes em todo um amplo espectro de procedimentos cirúrgicos, reduzindo a perda média de sangue no perioperatório e a posterior transfusão em 34% e 39%, respectivamente (9).

A hemotransfusão é cara e escassa, especialmente em áreas com recursos limitados, e representa riscos múltiplos aos pacientes, incluindo reações relacionadas à transfusão, imunomodulação e infeção transmitida por transfusões. (v. Tabela 3).

Traumatismo

O trauma é um contribuidor importante para a mortalidade mundial, com a hemorragia sendo causadora de 1/3 de óbitos hospitalares por traumatismo. Anormalidades precoces de coagulação, incluindo hiperfibrinólise, ocorrem frequentemente em pacientes de trauma e contribuem substancialmente para a mortalidade.

Um grande estudo descobriu que 1g de ácido tranexâmico intravenoso, em comparação ao placebo, reduziu o risco de óbito por sangramento em 15%, sem risco aumentado de quaisquer eventos adversos (1). Contudo, os benefícios do tratamento diminuem 10% a cada atraso de 15 minutos após a primeira hora depois do início da hemorragia e, portanto, deve ser administrado logo que possível, mas, certamente, em até 3 horas. Após 3 horas, a dose deve ser omitida a menos que haja evidências claras de hiperfibrinólise nos desfechos sanguíneos (10).

Tabela 3. Tabela resumida de dosagem.

Obstetrícia

A hemorragia pós-parto é a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo. Até 1 hora após o nascimento, a concentração de plasminogênio dobra, levando à ativação de fibrinólise. Apesar de não mostrar uma redução no volume de perda sanguínea ou taxa de hemotransfusão, o estudo WOMAN demonstrou que o ácido tranexâmico intravenoso, comparado ao placebo, reduziu o risco de óbito por sangramento em quase 1/3, sem aumento de eventos adversos para a mãe ou o bebê (2).

Portanto, deve ser administrado como um bolus intravenoso de 1g o mais próximo possível do início do sangramento (parto) e mais uma dose intravenosa de 1g pode ser repetida 30 minutos depois, se o sangramento continuar. Não deve ser empregado caso se passem mais de 3 horas desde o nascimento, devido à falta de benefício do tratamento.

Cardíaco

O ácido tranexâmico tem várias ações benéficas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Esses pacientes têm um risco mais alto de perda de sangue e subsequente transfusão, devido à natureza altamente invasiva da cirurgia cardíaca, anticoagulação em alta dose e sangue perdido dentro do circuito de bypass cardiopulmonar extracorpóreo.

A exposição ao circuito extracorpóreo ativa o sistema fibrinolítico e causa disfunção plaquetária, assim, além de sua atividade antifibrinolítica, o ácido tranexâmico ajuda a preservar a função plaquetária durante o bypass cardiopulmonar (3). Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca importante geralmente sofrem uma profunda síndrome da resposta inflamatória sistêmica, que leva a choque e falência múltipla dos órgãos, e o ácido tranexâmico mostrou alterar a expressão de vários genes inflamatórios, suavizando esta resposta inflamatória (5).

O ácido tranexâmico reduz a taxa de perda de sangue, o risco de reoperação devido a hemorragia (que traz maior morbidade e mortalidade) e a necessidade de hemotransfusão, sem um risco aumentado de óbito ou complicações trombóticas em pacientes submetidos cirurgia com ou sem circulação extracorpórea.

Contudo, ele de fato causa maior risco de convulsões, demonstrando uma relação dependente da dose. Portanto, doses mais baixas de ácido tranexâmico (5-10mg/kg) estão sendo cada vez mais usadas nos centros cardíacos do Reino Unido, com menos convulsões pós-operatórias observadas como resultado.

As convulsões geralmente ocorrem até horas após a cirurgia e são de natureza tônico-clônica. Aqueles que têm convulsões pós-operatórias têm subsequentemente um risco maior de acidente vascular encefálico ou óbito. O risco de convulsões é particularmente alto em idosos, indivíduos com insuficiência renal pré-existente, e pessoas submetidas a cirurgia de coração aberto (3).

Ortopédico

A implantação de próteses e o uso de um torniquete ativam a fibrinólise, e a hemorragia é comum após uma artroplastia. Pacientes que se apresentem para substituição de articulação de quadril ou do joelho geralmente são idosos com múltiplas comorbidades, com anemia e doença isquêmica do coração, que os tornam mais suscetíveis a morbidade e mortalidade relacionadas ao sangramento.

O ácido tranexâmico reduz significativamente a perda de sangue em cirurgia de substituição total de quadril ou joelho. A administração intravenosa parece fornecer o maior benefício, mas tanto os preparos orais quanto as combinações tópicas/intravenosas são favoráveis ao placebo (4).

O ácido tranexâmico tem uma excelente penetração na articulação e seu uso foi amplamente incluído em protocolos fast track de artroplastia total de joelho e quadril em muito centros. Espera-se um uso semelhante no futuro em todos os tipos de artroplastia de grande porte.

Hemorragia Intracraniana

Em hemorragias espontâneas, o ácido tranexâmico pode reduzir a expansão do hematoma e leva a menos óbitos no 7º dia, sem risco aumentado de convulsões ou outros eventos adversos, mas sem qualquer melhoria significativa nos resultados neurológicos ou de mortalidade no 90º dia (11).

Portanto, não é atualmente recomendado na clínica prática, mas aguardam-se resultados de um estudo em andamento (STOP-AUST) sobre os benefícios em um subconjunto desses pacientes, e está planejada uma meta-análise de múltiplos estudos menores em andamento.

Cirurgia da Coluna

A pesquisa em cirurgia da coluna e ácido tranexâmico têm sido feita, em grande parte, em estudos menores mostrando uma leve redução na perda de sangue e taxa de transfusão após a administração do ácido tranexâmico, mas as diferenças ainda não se mostraram estatisticamente significativas.

Como não houve resultados adversos junto das evidências cada vez maiores na maioria das outras especialidades cirúrgicas, o ácido tranexâmico é recomendado em todas as cirurgias de coluna que trazem um risco de sangramento importante (>30% do volume sanguíneo estimado total) e/ou cirurgia envolvendo fusão em 3 níveis vertebrais (12).

Outros Usos

O ácido tranexâmico foi introduzido profilaticamente em uma ampla variedade de outras condições e procedimentos, incluindo hemofílicos submetidos a qualquer cirurgia, angioedema hereditário e prostatectomia. Deve ser usado, a menos que contraindicado, em qualquer outra cirurgia importante com risco de perda de mais de 500ml de sangue, ou perda de 10% do volume de sangue circulante.

Também é recomendado para o tratamento de sangramento importante decorrente de hemoptise e hemorragia gastrointestinal (7,8). Atualmente, um grande estudo multicêntrico (HeLiX) está investigando o impacto do ácido tranexâmico em transfusão de sangue perioperatória em pacientes submetidos a ressecção do fígado (13).

RESUMO

O ácido tranexâmico reduz significativamente a perda de sangue perioperatória em uma ampla variedade de especialidades cirúrgicas e melhora a sobrevida em hemorragias decorrentes de traumatismo e parto.

Em pacientes cardíacos, traz um risco de convulsões, especialmente em doses mais altas, e teoricamente pode predispor a doença tromboembólica, mas relativamente poucos efeitos colaterais são observados clinicamente. É altamente custo-efetivo e requer treinamento mínimo para ser administrado.

Como tal, a Organização Mundial da Saúde agora o inclui na sua lista de medicamentos essenciais. São esperadas pesquisas futuras para esclarecer os regimes de doses, especialmente nas populações cardiopata e pediátrica, bem como o uso em outras disciplinas cirúrgicas e na hemorragia intracraniana.

REFERÊNCIAS E LEITURAS RECOMENDADAS

1. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-3

2. WOMAN trial collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 2017;389:2105-16

3. Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med

2017;376:136-48

4. Fillingham YA, Ramkumar DB, Jevsevar DS, et al. The Efficacy of Tranexamic Acid in Total Hip Arthroplasty: A Network Meta- Analysis. J Arthroplasty 2018;33:3083-3089.e4 https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(18)30593-X/ fulltext. Accessed September 8, 2018.

5. Levy JH, Koster A, Quinones QJ, Milling TJ, Key NS. Anti-fibrinolytic therapy and perioperative considerations. Anesthesiology

2018;128:657-670

6. Datapharm electronics Medicines Compendium (eMC). Pfizer Limited Cyklokapron Injection Summary of product characteristics. https://www.medicines.org.uk/emc/product/1077/smpc. Accessed July 2, 2018.

7. Ng W, Jerath A, Wasowicz M. Tranexamic acid: a clinical review. Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:339-50

8. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2017;34:332-395

9. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane database of systematic reviews 2011. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD001886.pub4/full. Accessed July 21, 2018.

10. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, et al. Effect of treatment delay on effectiveness and safety of anti-fibrinolytics in acute severe haemorrhage. Lancet 2018;391:125-132

11. Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet 2018;391:2107-15.

12. Colomina MJ, Koo M, Basora M, Pizones J, Mora L and Bago J. Intraoperative tranexamic acid use in major spine surgery in adults: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial. Br J anaesth 2017;118:380-90

13. U.S. National Library of Medicine. Clinical trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02261415. Accessed May 22, 2019.

Este trabalho da WFSA está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons – Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0. Para ver esta licença, visite https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

 

Shaun McMahon1†, Georgina Stocker2, Kathryn Bell3

1 Especialista em Anestesia, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

2 Médica Pós-graduada, 2º ano, em Terapia Neurointensiva, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

3 Anestesista Consultor, Royal Victoria Infirmary Newcastle Hospitals, Reino Unido

Editado por: Dr. Niraj Niranjan, Anestesista Consultor, Hospital Universitário de North Durham, Reino Unido

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada/ Sociedade Brasileira de Anestesiologia

________________________________________________________________

Pontos chave 

• A trombectomia endovascular é indicada para acidente vascular cerebral de circulação anterior, causado por oclusão de grandes vasos.
• Uma rápida avaliação é vital: o tratamento deve ser iniciado em até 6 horas.
• “Tempo é cérebro” é o mantra no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo.
• A pressão arterial deve ser monitorada cuidadosamente durante o procedimento com a hipotensão tratada agressivamente.
• A técnica anestésica ideal é atualmente uma área de debate e pesquisa.
• O foco atual é o desenvolvimento de caminhos multidisciplinares da trombectomia para melhorar o fluxo de trabalho, segurança e rápido acesso ao tratamento.

Introdução 

O acidente vascular cerebral isquêmico agudo é uma condição com risco de vida, devastadora e incapacitante, e é a segunda maior causa de morte no mundo, com custo estimado de £3 bilhões por ano ao serviço de saúde britânico, com um custo adicional estimado de £4 bilhões perdidos na economia em produtividade, incapacidade e cuidados informais.¹

Aproximadamente 30% dos pacientes morrem até um ano após o derrame, com 50% dos sobreviventes vivendo com deficiências de longo prazo. Uma análise de pacientes do terceiro Teste de Derrame Internacional (International Stroke Trial, IST-3) mostrou que

apenas pouco mais de 1/3 estavam vivos e independentes após 6 meses.² 

Os pacientes que apresentavam derrame oclusivo proximal de artéria grande (30%-50%) correspondem a uma alta proporção do total de incapacitados. 

Entre os acidentes vasculares cerebrais, 85% são isquêmicos, em oposição aos hemorrágicos. A oclusão de vasos reduz a perfusão e o suprimento de nutrientes e causa hipóxia, levando à morte celular. O tratamento visa a atingir a reperfusão recanalizando o vaso ocluído.

Terapias baseadas em evidências incluem a trombólise intravenosa até 4,5 horas, terapia com aspirina até 48 horas, hemicraniectomia em casos de infarto maligno, e manejo dedicado em uma unidade de acidente vascular cerebral agudo.³

Infelizmente, apenas 20% dos pacientes com derrame isquêmico adequam-se à trombólise intravenosa: as contraindicações incluem cirurgia recente, anticoagulação e apresentação tardia. 

A oclusão de grandes vasos corresponde a aproximadamente 40% dos derrames

isquêmicos, e esses pacientes geralmente apresentam trombo extenso que não responde à trombólise intravenosa, aumentando a possibilidade de um derrame grande e incapacidade grave. Nesses casos, a taxa de sucesso da trombólise intravenosa foi citada como

menos de 30%.4

Figura 1. Ilustração da trombectomia endovascular. Observe o coágulo na artéria cerebral média. Uma rede recolhedora de stent é inserida no coágulo e depois usada para puxá-lo para fora da artéria e para dentro de um cateter a vácuo. Usado com permissão de MayfieldClinic.com. Imagem acessada em https://mayfieldclinic.com/pe-Stroke.htm.

Testes anteriores focaram no uso de métodos intervencionistas, como trombólise direcionada por cateter, angioplastia com balão, e drogas antiespasmódicas infundidas, para tratar derrames que não respondem à trombólise intravenosa.5 Nenhum benefício foi

mostrado no derrame isquêmico.

Evidências mais recentes demonstram a eficácia e estabelece a trombectomia endovascular mecânica como a padrão de cuidado para o derrame isquêmico agudo que cause oclusão de grandes vasos na circulação anterior6 (Figura 1).

Uma meta-análise mostrou proporções de pacientes que alcançavam um resultado funcional independente como 46% daqueles que receberam trombectomia

mecânica, contra 26% daqueles que receberam o melhor tratamento médico.4

Avanços na tecnologia de stents recolhíveis (Figura 2), o uso universal de imagens vasculares (angiografia por tomografia computadorizada [TC]), e melhorias na seleção do pacientes do fluxo de trabalho que levam a tempos mais rápidos de porta-a-canalização pode ser responsável por esta melhoria.6

Pacientes com oclusão proximal da carótida interna ou artéria cerebral média vão provavelmente se beneficiar da trombectomia endovascular.

A cada 5 pacientes apresentando oclusão na circulação cerebral anterior que se submetem a trombectomia endovascular, um a mais vai funcionar independentemente 3 meses depois do que se eles tivessem recebido apenas a trombólise intravenosa, e 1 a cada 3 ficarão menos incapacitados (definidos com sendo 1 ponto a menos na escala modificada de classificação de incapacidade).¹

O tratamento rápido é importante: “o tempo é cérebro” no tratamento do derrame agudo. Um estudo identificou uma queda do benefício de 3,4% a 3,9% para cada 1 hora de atraso.¹

O tutorial seguinte descreve as preocupações anestésicas e o manejo de pacientes que apresentam derrame isquêmico para trombectomia endovascular.

Figura 2. Dispositivos de recolhimento de stent de 3ª geração. (A) Solitaire (Covidien). (B) Trombo na haste de stent. Imagens obtidas sob licença Creative Commons referência: Kang, D. and Park, J. (2017). Terapia de Derrame Endovascular focada em Trombectomia com Recolhedor de Stent e Aspitação Direta de Coágulo: Revisão Histórica e Aplicação Moderna. Jornal da Sociedade Neurocirúrgica Coreana, 60(3), pp. 335-347.

Indicação

As indicações para a trombectomia endovascular provavelmente se ampliarão no futuro. Os estudos ESCAPE7 e REVASCAT8 incluíram pacientes que se apresentavam tardiamente para a trombectomia, mas com um perfil favorável na angiotomografia. 

Esses experimentos sugerem que o tratamento ainda pode ser apropriado até 24 após o início do derrame em casos selecionados. As diretrizes internacionais recomendam o tratamento endovascular como o padrão de cuidado para pacientes apresentando acidente

vascular cerebral isquêmico agudo causado por oclusão intracraniana de grandes vasos identificados por exames de imagem vasculares.

Os exames de imagem vascular intracraniana na forma de angiotomografia são recomendados para a tomada de decisões, e são úteis para se avaliar o fluxo colateral. Oclusões simultâneas, como a oclusão da carótida interna extracranial, são geralmente identificadas.

Embora não haja recomendações explícitas para seu manejo, os radiologistas intervencionistas podem optar por realizar uma angioplastia ou usar stents nelas no momento da trombectomia para tratar a lesão primária. 

A ressonância magnética pode desempenhar um papel futuro na avaliação do volume isquêmico e tecidos aproveitáveis.4 A Escala de Derrame do Instituto Nacional de Saúde do Reino Unido é uma ferramenta para se quantificar a incapacidade causada por um derrame. É composta de 11 itens, cada um pontuando entre 0 e 4.

As pontuações individuais de cada item são somadas para se chegar ao total. Uma pontuação 0 = nenhum sintoma de derrame, 1 a 4 = derrame leve, 5 a 15 = derrame moderado, 16 a 20 = derrame moderado a grave, e de 21 a 42 = derrame grave.10

• Pacientes devem ser considerados para extração de coágulo intra-arterial (usando técnicas de recolhedor de stent e/ou aspiração, com trombólise intravenosa anterior a menos que contraindicada) se tiverem uma oclusão de grandes vasos intracranianos proximal causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação de 6 ou mais na Escala de Derrame dos Institutos Nacionais de Saúde[NIHSS]), e o procedimento pode começar (punção arterial) até 5 horas após o início conhecido do evento.9
• Pacientes com derrame isquêmico agudo causando déficit neurológico incapacitante (pontuação NIHSS de 6 ou mais) podem ser considerados para extração de coágulo intra-arterial (usando técnicas de recolhedor de stent e/ou aspiração, com trombólise

intravenosa anterior a menos que contraindicada) além de um tempo de 5 horas desde o início do evento até o momento da punção se:

• A oclusão de grande vaso estiver em circulação posterior, caso em que o tratamento até 24 após o início do evento pode ser apropriado.
• Um perfil favorável de imagens de tecido cerebral aproveitável tiver sido comprovado, caso em que o tratamento até 12 horas após o início do evento pode ser apropriado9 (agora até 24 horas pode ser apropriado após o experimento DAWN11).

Contraindicações absolutas à trombectomia aguda incluem os seguintes12

• Alergia grave conhecida ao contraste iodado;
• Coagulopatia grave;
• Suspeita de hemorragia subaracnoidea;
• Dificuldade técnica conforme determinada pelo neurointervencionista (p.ex.: vasos sinuosos, incapacidade de se acessar o coágulo, localização do coágulo, oclusão carótida crônica);

Contraindicações relativas incluem:

• Morbidade significativa pré-derrame (não funcionalmente independente ou expectativa de vida <6 meses);
• Dificuldade de acesso vascular, como aneurisma grande da aorta abdominal, bypass aortoilíaco ou fêmoro-poplíteo;
• Mais de 6 horas desde o início dos sintomas até a punção na virilha (contudo, a critério do clínico se houver um perfil de imagens favorável);
• Anticoagulação terapêutica aumenta o risco do procedimento Doença renal – o uso de contraste pode piorar a condição

O exemplo abaixo mostra o efeito revascularizante da trombectomia mecânica sobre a oclusão da artéria cerebral média (Figura 3).

Avaliação pré-procedimento 

A trombectomia é um procedimento de emergência, exigindo rápida comunicação e coordenação fluida entre a equipe de derrame, o radiologista intervencionista e o anestesista. 

O anestesista pode ser parte de uma equipe desde o começo ou pode-se pedir-lhe que

auxilie em caso de uma complicação de procedimento.13,14 As considerações anestésicas pré-procedimento incluem o seguinte:

• Avaliação pré-operatória rápida e relevante, incluindo o nível de consciência, estado do jejum, alergias, avaliação de via aérea, e estabilidade hemodinâmica;
• Planejamento prévio em caso de complicação intraoperatória, que pode exigir intubação e/ou transferência para a sala de cirurgia;

Figura 3. (a) Pretrombectomia. (b) Angiografia por subtração digital em uma mulher de 49 anos com hemiparesia esquerda de início súbito. (c) Póstrombectomia. A seta vermelha mostra um coágulo hiperdenso na artéria cerebral média (ACM) direita. 

A seta azul mostra a ACM direita com o cateter passando por dentro. A seta amarela mostra o preenchimento melhorado da ACM. Após o procedimento, a paciente mostrou resolução completa dos sintomas neurológicos.4

Imagens obtidas sob licença Creative Commons referência: Evans M, White P, Cowley P. et al. Revolução no cuidado de derrame isquêmico agudo: um guia prático para a trombectomia mecânica. Pract Neurol 2017; 17: 252–265.

• Monitoramento hemodinâmico e suporte vasopressor para se atingir metas de pressão arterial;
• O anestesista também precisa considerar a localização relativamente menos familiar da sala de radiologia intervencionista, as limitações em termos tanto de espaço físico quando de variação do equipamento anestésico, e os medicamentos e a necessidade de vestimenta protetora de chumbo.13,14

Como a trombectomia mecânica é um procedimento de emergência que requer cooperação precisa e rápida entre várias especialidades, a comunicação clara e precisa é vital para o sucesso do procedimento. 

O checklist de segurança pré-procedimento é um componente vital disso. Isso pode ser um checklist modificado da Organização Mundial da Saúde, embora algumas unidades tenham desenvolvido seus próprios checklists (Figura 4).

Procedimento de trombectomia 

A trombectomia endovascular é uma intervenção baseada em cateter que usa dispositivos recolhedores de stent que são autoexpansíveis e re-embainháveis. Eles conseguem envolver firmemente o coágulo em posição reta.

Eles evitam as desvantagens associadas à implantação permanente do stents, com o risco de trombose ou estenose do stent, e requisito para terapia antiplaquetária dupla.15

Os recolhedores de stent variam em termos de material e design das aberturas proximal e distal do stent (p.ex.: pontas fechadas em formato de cesto). Dispositivos mais modernos mostram uma melhor revascularização e hemorragia intracraniana reduzida em

comparação a exemplos anteriores.15

Um exemplo de uma abordagem ao procedimento é mostrado na figura 5. Embora haja poucas evidências para guiar o manejo em casos em que a artéria carótida estenosada dificulta o acesso ao coágulo, o neurointervencionista pode precisar realizar uma angioplastia para contornar o problema.4

Se um stent for deixado na artéria carótida, as recomendações atuais são para terapia antiplaquetária dupla por 3 a 6 meses, com o momento para tal sendo coordenado pela equipe de derrame.14 

A terapia antiplaquetária dupla podem exacerbar as complicações hemorrágicas, mas isso é compensado pelas altas taxas de recanalização e mortalidade reduzida que foram reportadas em casos em que stents foram colocados com este propósito.4

Manejo da anestesia perioperatória

Estabelece-se o monitoramento anestésico padrão consistindo de eletrocardiograma, pressão arterial não-invasiva, e oximetria de pulso. O monitoramento da temperatura é rotina caso seja necessária anestesia geral.Um cateter urinário não é essencial e pode atrasar o momento de início do procedimento.

Metas Hemodinâmicas

O monitoramento invasivo da pressão arterial para se atingir as metas hemodinâmicas é útil, mas a colocação não pode atrasar o procedimento de trombectomia. A forma de onda da bainha femoral (inserida pelo radiologista intervencionista) pode ser transduzida se uma estiver sendo usada.

Sessenta porcento dos pacientes apresentam pressão arterial elevada. Isso pode ser devido a hipertensão essencial existente, a resposta de estresse neuroendócrino, ou a um reflexo de Cushing a edema cerebral ou isquemia.

Tanto a pressão arterial alta quanto a baixa estão associadas a taxas mais altas de morte e dependência. Existe um equilíbrio entre a hipertensão excessiva que contribui para um maior risco de hemorragia intracraniana e edema cerebral contra uma perfusão cerebral

comprometida até a penumbra isquêmica com uma pressão arterial média inadequadamente baixa.13

As metas hemodinâmicas iniciais visam a manter a pressão arterial sistólica do paciente acima de 140 mm Hg com fluido e vasopressores. Um estudo de Whalin de 2017 sugeriu visar uma meta de até 10% da pressão arterial média normal do paciente.16 A pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 180 mm Hg com ou sem a administração de trombólise intravenosa.

A pressão diastólica deve ser mantida abaixo de 105 mm Hg. Após a recanalização, as metas de pressão arterial podem ser ajustadas para se evitar a transformação hemorrágica. Se o procedimento não for bem-sucedido, a pressão arterial sistólica deve ser mantida acima de 140 mm Hg.12

Anestesia Geral versus Local

O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral ou local. A anestesia geral fornece imobilidade do paciente para o operador, controle de dor e agitação, além de proteção definitiva da via aérea. 

Contudo, a maioria dos procedimentos pode ser realizada sob anestesia local, como ou sem sedação consciente, o que permite monitoramento constante de mudanças neurológicas com uma hemodinâmica mais suave e redução perceptível no tempo “porta-a-agulha”.4,13,14

As desvantagens da anestesia local são a falta de proteção de via aérea e dor e agitação descontroladas caso o tempo do procedimento seja mais longo que 1 a 2 horas. As indicações para anestesia geral incluem as seguintes 4,13,14 :

• Nível reduzido de consciência;
• Inabilidade de proteger a via aérea, evidência de aspiração, ou hipóxia;
• Sinais de disfunção do tronco cerebral;
• Paralisia bulbar;
• Agitação ou inabilidade de se deitar reto devido a doença cardíaca ou respiratória2.

A técnica anestésica é atualmente uma área de debate. Estudos anteriores mostraram que a anestesia geral está associada a uma maior fatalidade de casos e tempo de permanência quando comparados com a anestesia local.17 

É importante notar que esta é uma associação, em vez de uma causação comprovada: um estudo de 2010 documentou pontuações NIHSS mais altas em pacientes que passaram a receber anestesia geral.18 

Anestesia geral (ou talvez a necessidade dela) foi citada como um preditor independente de mau resultado. A anestesia local sem sedação foi associada a uma chance de 60% de bons resultados, em oposição a 15% no grupo de anestesia geral. 

Bons resultados foram associados com uma pressão arterial sistólica maior que 140 mm Hg, enquanto se notou uma correlação entre pressão arterial sistólica baixa e anestesia geral.

Assim como muitos outros procedimentos realizados em pacientes doentes, pode ser difícil atribuir a anestesia geral como um preditor independente de resultado adverso quando se olha os estudos retrospectivos. 

Na maioria dos estudos, a comparação é binária: simplesmente comparar a anestesia geral com a local sem olhar à variação da prática em termos de profundidade de sedação ou

conversão à anestesia geral como resultado de complicações.

O viés é facilmente introduzido em estudos retrospectivos via política local e preferência de operador. Também é importante notar que a anestesia geral pode ser selecionada em pacientes “mais doentes” que apresentem disfunção neurológica grave, hipotensão ou sinais de aspiração. Esses pacientes tinham pontuações NIHSS basais mais altas com pressão arterial basal baixa.18 

Observou-se também que pacientes de anestesia geral em um centro levaram mais tempo na sala de cirurgia, com pressão arterial mais baixa e flutuações observadas durante todo o procedimento.13

Evidências mais recentes não mostraram qualquer diferença em resultados anteriores, em relação a pontuações NIHSS, de anestesia geral com intubação versus sedação consciente. Em 2017, os estudos GOLIATH e ANSTROKE relataram a anestesia geral e sedação

consciente como sendo igualmente seguras.4

Uma melhoria continuada em técnica de procedimento, caminhos do paciente, tecnologia de recolhimento de stent, e experiência de equipes clínicas pode influenciar resultados futuros. Há estudos em andamento de anestesia geral versus sedação consciente que visam

a orientar a melhor prática. Até então, uma técnica ajustada ao paciente individual e às circunstâncias clínicas é provavelmente a mais prudente.

Para a anestesia geral, a indução e escolha do agente de manutenção dependem do anestesista. Os requisitos analgésicos para o procedimento são baixos por causa da natureza minimamente invasiva, e opioides de longa ação são evitados para auxiliar uma rápida avaliação neurológica após a emergência.13,14

A manutenção pode ser via agentes inalatórios (onde instalações de reaproveitamento

estiverem disponíveis) ou anestesia intravenosa total. Ambas resultam em uma rápida recuperação, o que é importante para a avaliação neurológica pós-procedimento.

Para uma técnica de anestesia local, a infiltração no ferimento pode ser acompanhada de fentanil e midazolam incrementais conforme requeridos para a sedação. Infusões de baixa dosagem e alvo-controladas de propofol, remifentanil ou dexmedetomidina são alternativas adequadas para sedação consciente.

Alguns pacientes reclamam de dor de cabeça durante o procedimento, que pode ser

devida ao movimento do cateter, distensão de estruturas vasculares durante a retirada do coágulo, ou à injeção do contraste. Remifentanil de baixa dosagem pode fornecer um poderoso efeito analgésico e tem a vantagem de manter o nível de consciência e de ter um efeito que passa mais rápido.

Cuidados pós-operatórios

Em última instância, a recuperação neurológica é dependente da recanalização, e, se bem-sucedida, a recuperação neurológica geralmente é imediata após a redução da sedação. 

Se a função neurológica é aceitável pós-procedimento, a maioria dos pacientes pode se recuperar em uma unidade de derrame hiperagudo, após uma intervenção não-complicada sob anestesia local com sedação mínima.12 O paciente provavelmente exigirá um cuidado de nível 2 ou 3, se a anestesia geral tiver sido requerida ou se o procedimento tiver sido prolongado ou complicado. 

A ênfase provavelmente ficará em uma manutenção de sedação imediata e extubação precoce quando possível. Pode haver requisitos vasopressores contínuos ou a necessidade de infusões de drogas anti-hipertensivas como o labetalol para se atingir as metas hemodinâmicas.13,14 

Os pacientes podem reiniciar a medicação anti-hipertensiva entérica até 48 a 72

horas.14 O cuidado pós-operatório deve incluir a inspeção regular do local de punção arterial. Deve-se organizar uma repetição de TC de crânio nas primeiras 24 horas para descartar hemorragia.

A aspirina e a heparina de baixo peso molecular são interrompidas por 24 a 48

horas, respectivamente. Se um stent não tiver sido usado e não houver hemorragia intracraniana na TC de acompanhamento, dá-se 300 mg de aspirina por até 2 semanas, o que depois é continuado como prevenção secundária.4

Se um stent for deixado in situ, a terapia antiplaquetária dupla com clopidogrel e aspirina é iniciada e continuada por 3 a 6 meses com um agente único usado para prevenção secundária de longo prazo.4 

Outros anticoagulantes orais podem ser considerados quando indicados (p.ex.: fibrilação atrial). A equipe de derrame geralmente vai direcionar a administração direta aguda e contínua de antiplaquetários ou anticoagulantes orais.

Se o procedimento for bem-sucedido, as metas de pressão arterial podem ser relaxadas em direção à sua faixa normal: 140 a 160 mm Hg é aceitável. 

Se a recanalização for malsucedida, a pressão arterial deve ser mantida acima de 140 mm Hg e abaixo de 180 mm Hg, e as infusões de vasopressor ou labetalol podem ser requeridas para se chegar a isso.12

Conclusões

A trombectomia endovascular é considerada o tratamento padrão para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos em circulação anterior. A tecnologia de stent e a experiência com a técnica continuam a progredir com a expansão de serviços de derrame hiperagudo. 

As indicações para o procedimento provavelmente se ampliarão no futuro. O conhecimento acerca das indicações para o procedimento é valioso e relevante para o anestesista e neurointensivista fornecendo cuidado perioperatório emergencial em centros neurocirúrgicos.

Como as localizações geográficas atuais de serviços neurocirúrgicos no Reino Unido, um modelo de transferência de urgência análogo àquele de emergências neurocirúrgicas provavelmente se desenvolverá.4

Conforme aumenta a indicação de angiotomografias, os anestesistas e intensivistas fora de centros terciários podem ter que entubar, estabilizar, e iniciar a trombólise para pacientes que apresentarem incapacidade neurológica grave antes da transferência. O conhecimento dos roteiros de encaminhamento envolvidos são úteis para garantir que os pacientes sejam transferidos de maneira oportuna.

O debate continua acerca da técnica anestésica apropriada. Até que mais evidências estejam disponíveis, a técnica mais adequada ao paciente individual com base em avaliação de risco deve ser escolhida. O foco deve permanecer em um fluxo de trabalho com manejo agressivo de metas hemodinâmicas.

A trombectomia mecânica é um procedimento inovador, sensível ao tempo e multiespecializado com potencial real de melhorar os resultados do paciente. Os anestesistas têm um papel vital na garantia de cuidado intra e perioperatório adequado e seguro desses pacientes.

Referências 

1. NHS England. Evidence review: mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke in the anterior cerebral Circulation. https://www.engage.england.nhs.uk/consultation/clinical-commissioning-consultation-may2017/user_uploads/mechanicalthrombectomy-policy-proposition.pdf. Accessed on Nov 3, 2017.
2. The IST-3 Collaborative Group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6h of acute ischaemic stroke (the third International Stroke Trial [IST-3]): a randomized controlled trial. Lancet.2012;379:2352-2363.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Mechanical Clot Retrieval for Treating Acute Ischaemic Stroke. Interventional Procedures Guidance. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg548/chapter/3-The-procedure. Accessed July 14, 2017.
4. Evans M, White P, Cowley P, et al. Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy. Pract Neurol. 2017;17:252-265.
5. Higashida R, Halbach V, Tsai F, Dowd C, Hieshima G. Interventional neurovascular techniques for cerebral revascularization in the treatment of stroke. Am J Roentgenol. 1994;163(4):793-800.
6. Boyle K, Joundi RA, Aviv RI. An historical and contemporary review of endovascular therapy for acute ischemic stroke. Neurovasc Imag. 2017;3(1):1.
7. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-1030.
8. Molina CA, Chamorro A, Rovira A, et al. REVASCAT: a randomized trial of revascularization with Solitaire FRt device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset. Int J Stroke. 2013;10:619-626.
9. Royal College of Physicians, Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke. 5th ed. 2016. https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx. Accessed August 10, 2017.
10. Wikipedia. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). https://en.wikipedia.org/wiki/National_Institutes_of_ Health_Stroke_Scale#cite_note-SST-3. Accessed July 10, 2017.
11. Nogueria RG, Jadhav PA, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21.
12. White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services. Clin Radiol. 2015;72:175e1-175e9.
13. Anastasian ZH. Anaesthetic management of the patient with acute ischaemic stroke. Br J Anaesth. 2014;113:9-16.
14. Dinsmore J, Elwishi M, Kailainathan P. Anaesthesia for endovascular thrombectomy. BJA Educ. 2018;18(10):291-299.
15. Morasini P, Subler C, Schroth G, Gralla J. Thrombectomy for acute ischaemic stroke treatment: a review. EJMINT. 2012:1238000077. http://www.ejmint.org/invited-review/1238000077. Accessed June 20, 2017.
16. Whalin MK, Halenda KM, Haussen DC, et al. Even small decreases in blood pressure during conscious sedation affect clinical outcome after stroke thrombectomy: an analysis of hemodynamic thresholds. Am J Neuroradiol. 2017;32:294-298.
17. Bekelis K, Missios S, MacKenzie TA, et al. Anaesthesia techniques and outcomes of mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke. Stroke. 2017;48(2):361-366.
18. Jumaa MA, Zhang F, Ruiz-Ares G, et al. Comparison of safety and clinical and radiographic outcomes in endovascular acute stroke therapy for proximal middle cerebral artery occlusion with intubation and general anaesthesia versus the nonintubated state. Stroke. 2010;41(6):1180-1184.

Declaração Conjunta da Sociedade Americana de Anestesiologistas e Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia a respeito de Cirurgia Eletiva e Anestesia para pacientes pós-infecção Covid-19.

8 de dezembro de 2020

Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)

Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia (APSF)

A tradução para a língua portuguesa (BR) foi autorizada pela American Society of Anesthesiologists (ASA) and Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Entretanto, foi realizada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e é de sua inteira responsabilidade.

Revisores:

Dr. Rogean Rodrigues Nunes – Diretor Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Dr. Luis Antonio dos Santos Diego – Diretor do Departamento de Defesa Profissional

Dr. Pablo Britto Detoni – Presidente da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Mauro Pereira de Azevedo – Secretário da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Antônio Roberto Carraretto – Membro da Comissão de Saúde Ocupacional

________________________________________________________________

Desde que os hospitais voltaram a realizar cirurgias eletivas durante a pandemia da Covid-19, a determinação do tempo ideal para se realizar procedimentos em pacientes que se recuperaram da Covid-19 e do nível adequado de avaliação pré-operatória representa um desafio diante da atual falta de evidências ou de precedentes. 

As orientações a seguir destinam-se a auxiliar hospitais, cirurgiões, anestesiologistas ou outros médicos que realizam procedimentos, na avaliação e programação destes pacientes, estando sujeitas a alterações à medida em que novas evidências surgirem.

De um modo geral, todos os procedimentos não urgentes devem ser adiados até que o paciente tenha cumprido com os critérios de isolamento e cuidados de transmissão e a Covid-19 tenha entrado na fase de recuperação. 

As cirurgias eletivas devem ser realizadas em pacientes que se recuperaram da doença, de comum acordo entre o anestesiologista e o cirurgião ou outro médico que realizará o procedimento.

Quando um paciente com Covid-19 está sem risco de transmissão?

O Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) oferece orientação para os médicos decidirem quando os pacientes internados podem interromper os cuidados de transmissão (ex.: isolamento, uso de equipamento de proteção individual e controles de engenharia) ou quando os pacientes ambulatoriais podem sair do isolamento domiciliar.

Os pacientes infectados com SARS-CoV-2, confirmados por teste de secreção respiratória de reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) podem estar assintomáticos ou sintomáticos.

Os pacientes sintomáticos podem ainda ser classificados em dois subgrupos dependendo da gravidade dos sintomas. O Apêndice – A apresenta as definições destes níveis de gravidade relacionados à Covid-19.

• Pacientes com sintomas leves a moderados* (geralmente aqueles com pneumonia viral ou saturação da hemoglobina abaixo de 94%);
• Pacientes que tiveram a Covid-19 grave ou crítica** (ex.: pneumonia, insuficiência respiratória hipoxêmica, choque séptico).

Pacientes gravemente imunocomprometidos***, independentemente de estarem sofrendo da Covid-19, assintomática ou sintomática, devem ser considerados em separado.

Os dados atuais indicam que, em pacientes com a Covid-19 leve a moderada, a repetição de testes de RTPCR pode detectar SARS-CoV-2 RNA por um período prolongado após o primeiro aparecimento dos sintomas.

Entretanto, nesses pacientes, não foi detectado o vírus com capacidade de replicação a partir de 10 dias após o início dos sintomas. Com base nesta informação, o CDC recomenda que os médicos utilizem uma estratégia baseada em tempo e sintomatologia para decidirem quando os pacientes não estão mais transmitindo o vírus.

Para pacientes com a Covid-19 confirmada que não estão gravemente imunocomprometidos e que apresentam sintomas leves a moderados*, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

1. Pelo menos 10 dias tenham se passado desde o aparecimento dos sintomas;
2. Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
3. Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Para os pacientes que não estiverem gravemente imunocomprometidos e que estiveram assintomáticos durante o seu período de infecção, o isolamento e os cuidados de transmissão poderão ser interrompidos após 10 dias a partir da data do primeiro teste diagnóstico positivo para o vírus.

Em aproximadamente 95% dos pacientes graves ou críticos (incluindo alguns com imunocomprometimento grave), o vírus com capacidade de replicação não esteve presente após 15 dias a partir do início dos sintomas.

O vírus com capacidade de replicação não foi detectado em nenhum paciente grave ou crítico além de 20 dias após o início dos sintomas. Portanto, em pacientes com doença grave a crítica** ou que estão gravemente imunocomprometidos***, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

• Pelo menos 10 a 20 dias tenham se passado desde o aparecimento dos primeiros sintomas;
• Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
• Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Aconselha-se que, para este grupo de pacientes, seja feita consulta com infectologista antes de interromper os cuidados de transmissão. 

O julgamento clínico prevalece no caso de se decidir se um paciente ainda está transmitindo o vírus ou não. A manutenção dos cuidados de transmissão e a repetição do teste RT-PCR podem ser recomendados se houver suspeita de infecção continuada. 

A utilidade da repetição do teste RT- PCR após a melhora dos sintomas é desconhecida, uma vez que os pacientes permanecerão ao menos intermitentemente positivos por várias semanas ou meses.

Se um paciente com suspeita de infecção por SARS-CoV-2 nunca for testado, a decisão de se interromper os cuidados de transmissão pode ser tomada usando-se estratégia baseada em sintomas que está descrita acima.

Outros fatores como idade avançada, diabetes mellitus ou doença renal terminal podem representar um grau muito menor de imunocomprometimento e seus efeitos sobre a duração da infectividade não são conhecidos.

Em última análise, o grau de imunocomprometimento para o paciente é determinado pelo profissional de saúde responsável e as ações preventivas são individualizadas para cada situação.

Qual o tempo adequado entre a recuperação da Covid-19 e a cirurgia?

A avaliação pré-operatória de um paciente cirúrgico que está se recuperando da Covid-19 envolve a otimização das condições clínicas do paciente e seu estado fisiológico. 

Uma vez que a Covid-19 pode impactar virtualmente os principais sistemas orgânicos, o momento exato da cirurgia após um diagnóstico da Covid19 é importante quando se considera o risco de complicações pós-operatórias.

Os dados que abordam o momento de se realizar cirurgia após a Covid-19 são limitados. Um estudo observou um risco significativamente mais alto de complicações pulmonares dentro das primeiras quatro semanas após o diagnóstico (1). 

Uma infecção do trato respiratório superior no mês que precede a cirurgia foi observada anteriormente como sendo um fator de risco para complicações pulmonares no pós-operatório (2). 

Pacientes com diabetes têm mais probabilidade de apresentarem Covid-19 grave e têm mais probabilidade de serem hospitalizados (3,4). Estudos realizados durante a pandemia de gripe A H1N1 em 2009 observaram que a função pulmonar continua a se recuperar até três meses após a SARA (5).

Com base neste conhecimento, os tempos de espera antes de cirurgia podem ser razoavelmente extrapolados e são um ponto de partida sugerido na avaliação pré-operatória do paciente recuperado da Covid-19.

O tempo exato para cirurgia eletiva após a recuperação da Covid-19 utiliza categorias que se baseiam tanto nos sintomas como na gravidade. Os tempos de espera sugeridos a partir da data do diagnóstico da Covid19 são os seguintes:

• Quatro semanas para um paciente assintomático ou após recuperação de sintomas leves, não respiratórios;
• Seis semanas para um paciente sintomático (ex.: tosse, dispneia) que não necessitou de internação;
• Oito a dez semanas para um paciente sintomático que é diabético, está imunocomprometido ou hospitalizado;
• Doze semanas para um paciente que deu entrada na UTI devido à Covid-19.

Referências

1. COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS‐CoV‐2 infection. BJS 2020;107: e601–e602. https://doi.org/10.1002/bjs.12050
2. Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113:1338. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a
3. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020. DOI: 10.1183/13993003.00547-2020
4. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1966
5. Hsieh M-J, Lee W-C, Cho H-Y, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza and other respiratory viruses. Apr 2018. https://doi.org/10.1111/irv.12566
6. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ., et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network – United States, March-June 2020. MMWR 2020 Jul 31;69(30):993-998. https://dx.doi.org/10.15585%2Fmmwr.mm6930e1
7. Carfi A, Bernabei R, Landi F., et al. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
8. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html Accessed Oct 28, 2020

Apêndice – A: definições para níveis de gravidade da Covid-19

Os estudos usados para definir as orientações contidas nesta declaração conjunta não definem claramente a doença “grave” ou “crítica”. As definições descritas nas Diretrizes de Tratamento da Covid-19 do Instituto Nacional de Saúde (citadas nas referências abaixo) são sugeridas para a categorização da doença. O nível mais alto de gravidade vivenciado pelo paciente em algum momento no decorrer da doença deve ser utilizado.

* Doença Leve: sinais e sintomas da Covid-19 (ex.: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, dor muscular) com falta de ar, dispneia ou exame de imagem de tórax anormal.

* Doença Moderada: evidência de doença do trato respiratório inferior através de avaliação clínica ou exame de imagem e saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, ≥94% em ar ambiente ao nível do mar.

** Doença Grave: frequência Respiratória >30 respirações por minuto, saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, <94% em ar ambiente ao nível do mar (para pacientes com hypoxemia crônica, uma diminuição de >3% da linha de base), uma razão de pressão parcial arterial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) <300 mmHg ou infiltrados pulmonares acometendo >50% dos campos pulmonares.

** Doença Crítica: A presença de insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.

*** Os estudos utilizados para a definição destas orientações não definem claramente

“imunocomprometimento grave”. Para fins desta orientação, o termo “gravemente imunocomprometidos” refere-se a pacientes:

• Atualmente sendo submetidos à quimioterapia para câncer;
• Que tenham recebido células tronco hematopoiéticas ou transplante de órgão sólido no último ano;
• Com HIV não tratado e contagem de linfócitos CD4 T <200;
• Com transtorno de imunodeficiência primária combinada;
• Tratados com prednisona >20mg/dia por mais de 14 dias.

Fontes de referências dos sites do CDC e NIH:

Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (Covid-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

Overview of testing

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with Covid-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

Duration of Isolation and Precautions for Adults with Covid-19

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcommunity%2Fstrategy-discontinue-isolation.html

National Institutes of Health (NIH) Covid-19 Treatment Guidelines

https://www.Covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/

Declaração Conjunta da Sociedade Americana de Anestesiologistas e Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia a respeito de Cirurgia Eletiva e Anestesia para pacientes pós-infecção Covid-19.

8 de dezembro de 2020

Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)

Fundação para a Segurança do Paciente de Anestesia (APSF)

A tradução para a língua portuguesa (BR) foi autorizada pela American Society of Anesthesiologists (ASA) and Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Entretanto, foi realizada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e é de sua inteira responsabilidade.

Revisores:

Dr. Rogean Rodrigues Nunes – Diretor Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Dr. Luis Antonio dos Santos Diego – Diretor do Departamento de Defesa Profissional

Dr. Pablo Britto Detoni – Presidente da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Mauro Pereira de Azevedo – Secretário da Comissão de Saúde Ocupacional

Dr. Antônio Roberto Carraretto – Membro da Comissão de Saúde Ocupacional

________________________________________________________________

Desde que os hospitais voltaram a realizar cirurgias eletivas durante a pandemia da Covid-19, a determinação do tempo ideal para se realizar procedimentos em pacientes que se recuperaram da Covid-19 e do nível adequado de avaliação pré-operatória representa um desafio diante da atual falta de evidências ou de precedentes. 

As orientações a seguir destinam-se a auxiliar hospitais, cirurgiões, anestesiologistas ou outros médicos que realizam procedimentos, na avaliação e programação destes pacientes, estando sujeitas a alterações à medida em que novas evidências surgirem.

De um modo geral, todos os procedimentos não urgentes devem ser adiados até que o paciente tenha cumprido com os critérios de isolamento e cuidados de transmissão e a Covid-19 tenha entrado na fase de recuperação. 

As cirurgias eletivas devem ser realizadas em pacientes que se recuperaram da doença, de comum acordo entre o anestesiologista e o cirurgião ou outro médico que realizará o procedimento.

Quando um paciente com Covid-19 está sem risco de transmissão?

O Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) oferece orientação para os médicos decidirem quando os pacientes internados podem interromper os cuidados de transmissão (ex.: isolamento, uso de equipamento de proteção individual e controles de engenharia) ou quando os pacientes ambulatoriais podem sair do isolamento domiciliar.

Os pacientes infectados com SARS-CoV-2, confirmados por teste de secreção respiratória de reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) podem estar assintomáticos ou sintomáticos.

Os pacientes sintomáticos podem ainda ser classificados em dois subgrupos dependendo da gravidade dos sintomas. O Apêndice – A apresenta as definições destes níveis de gravidade relacionados à Covid-19.

• Pacientes com sintomas leves a moderados* (geralmente aqueles com pneumonia viral ou saturação da hemoglobina abaixo de 94%);
• Pacientes que tiveram a Covid-19 grave ou crítica** (ex.: pneumonia, insuficiência respiratória hipoxêmica, choque séptico).

Pacientes gravemente imunocomprometidos***, independentemente de estarem sofrendo da Covid-19, assintomática ou sintomática, devem ser considerados em separado.

Os dados atuais indicam que, em pacientes com a Covid-19 leve a moderada, a repetição de testes de RTPCR pode detectar SARS-CoV-2 RNA por um período prolongado após o primeiro aparecimento dos sintomas.

Entretanto, nesses pacientes, não foi detectado o vírus com capacidade de replicação a partir de 10 dias após o início dos sintomas. Com base nesta informação, o CDC recomenda que os médicos utilizem uma estratégia baseada em tempo e sintomatologia para decidirem quando os pacientes não estão mais transmitindo o vírus.

Para pacientes com a Covid-19 confirmada que não estão gravemente imunocomprometidos e que apresentam sintomas leves a moderados*, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

1. Pelo menos 10 dias tenham se passado desde o aparecimento dos sintomas;
2. Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
3. Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Para os pacientes que não estiverem gravemente imunocomprometidos e que estiveram assintomáticos durante o seu período de infecção, o isolamento e os cuidados de transmissão poderão ser interrompidos após 10 dias a partir da data do primeiro teste diagnóstico positivo para o vírus.

Em aproximadamente 95% dos pacientes graves ou críticos (incluindo alguns com imunocomprometimento grave), o vírus com capacidade de replicação não esteve presente após 15 dias a partir do início dos sintomas.

O vírus com capacidade de replicação não foi detectado em nenhum paciente grave ou crítico além de 20 dias após o início dos sintomas. Portanto, em pacientes com doença grave a crítica** ou que estão gravemente imunocomprometidos***, o CDC recomenda interromper o isolamento e outros cuidados de transmissão quando observados:

• Pelo menos 10 a 20 dias tenham se passado desde o aparecimento dos primeiros sintomas;
• Pelo menos 24 horas tenham se passado desde o último episódio de febre, sem o uso de antitérmicos;
• Os sintomas (ex.: tosse, falta de ar) tenham melhorado.

Aconselha-se que, para este grupo de pacientes, seja feita consulta com infectologista antes de interromper os cuidados de transmissão. 

O julgamento clínico prevalece no caso de se decidir se um paciente ainda está transmitindo o vírus ou não. A manutenção dos cuidados de transmissão e a repetição do teste RT-PCR podem ser recomendados se houver suspeita de infecção continuada. 

A utilidade da repetição do teste RT- PCR após a melhora dos sintomas é desconhecida, uma vez que os pacientes permanecerão ao menos intermitentemente positivos por várias semanas ou meses.

Se um paciente com suspeita de infecção por SARS-CoV-2 nunca for testado, a decisão de se interromper os cuidados de transmissão pode ser tomada usando-se estratégia baseada em sintomas que está descrita acima.

Outros fatores como idade avançada, diabetes mellitus ou doença renal terminal podem representar um grau muito menor de imunocomprometimento e seus efeitos sobre a duração da infectividade não são conhecidos.

Em última análise, o grau de imunocomprometimento para o paciente é determinado pelo profissional de saúde responsável e as ações preventivas são individualizadas para cada situação.

Qual o tempo adequado entre a recuperação da Covid-19 e a cirurgia?

A avaliação pré-operatória de um paciente cirúrgico que está se recuperando da Covid-19 envolve a otimização das condições clínicas do paciente e seu estado fisiológico. 

Uma vez que a Covid-19 pode impactar virtualmente os principais sistemas orgânicos, o momento exato da cirurgia após um diagnóstico da Covid19 é importante quando se considera o risco de complicações pós-operatórias.

Os dados que abordam o momento de se realizar cirurgia após a Covid-19 são limitados. Um estudo observou um risco significativamente mais alto de complicações pulmonares dentro das primeiras quatro semanas após o diagnóstico (1). 

Uma infecção do trato respiratório superior no mês que precede a cirurgia foi observada anteriormente como sendo um fator de risco para complicações pulmonares no pós-operatório (2). 

Pacientes com diabetes têm mais probabilidade de apresentarem Covid-19 grave e têm mais probabilidade de serem hospitalizados (3,4). Estudos realizados durante a pandemia de gripe A H1N1 em 2009 observaram que a função pulmonar continua a se recuperar até três meses após a SARA (5).

Com base neste conhecimento, os tempos de espera antes de cirurgia podem ser razoavelmente extrapolados e são um ponto de partida sugerido na avaliação pré-operatória do paciente recuperado da Covid-19.

O tempo exato para cirurgia eletiva após a recuperação da Covid-19 utiliza categorias que se baseiam tanto nos sintomas como na gravidade. Os tempos de espera sugeridos a partir da data do diagnóstico da Covid19 são os seguintes:

• Quatro semanas para um paciente assintomático ou após recuperação de sintomas leves, não respiratórios;
• Seis semanas para um paciente sintomático (ex.: tosse, dispneia) que não necessitou de internação;
• Oito a dez semanas para um paciente sintomático que é diabético, está imunocomprometido ou hospitalizado;
• Doze semanas para um paciente que deu entrada na UTI devido à Covid-19.

Referências

1. COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS‐CoV‐2 infection. BJS 2020;107: e601–e602. https://doi.org/10.1002/bjs.12050
2. Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113:1338. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a
3. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020. DOI: 10.1183/13993003.00547-2020
4. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1966
5. Hsieh M-J, Lee W-C, Cho H-Y, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza and other respiratory viruses. Apr 2018. https://doi.org/10.1111/irv.12566
6. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ., et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network – United States, March-June 2020. MMWR 2020 Jul 31;69(30):993-998. https://dx.doi.org/10.15585%2Fmmwr.mm6930e1
7. Carfi A, Bernabei R, Landi F., et al. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
8. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html Accessed Oct 28, 2020

Apêndice – A: definições para níveis de gravidade da Covid-19

Os estudos usados para definir as orientações contidas nesta declaração conjunta não definem claramente a doença “grave” ou “crítica”. As definições descritas nas Diretrizes de Tratamento da Covid-19 do Instituto Nacional de Saúde (citadas nas referências abaixo) são sugeridas para a categorização da doença. O nível mais alto de gravidade vivenciado pelo paciente em algum momento no decorrer da doença deve ser utilizado.

* Doença Leve: sinais e sintomas da Covid-19 (ex.: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, dor muscular) com falta de ar, dispneia ou exame de imagem de tórax anormal.

* Doença Moderada: evidência de doença do trato respiratório inferior através de avaliação clínica ou exame de imagem e saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, ≥94% em ar ambiente ao nível do mar.

** Doença Grave: frequência Respiratória >30 respirações por minuto, saturação da hemoglobina, pelo oxigênio, <94% em ar ambiente ao nível do mar (para pacientes com hypoxemia crônica, uma diminuição de >3% da linha de base), uma razão de pressão parcial arterial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) <300 mmHg ou infiltrados pulmonares acometendo >50% dos campos pulmonares.

** Doença Crítica: A presença de insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.

*** Os estudos utilizados para a definição destas orientações não definem claramente

“imunocomprometimento grave”. Para fins desta orientação, o termo “gravemente imunocomprometidos” refere-se a pacientes:

• Atualmente sendo submetidos à quimioterapia para câncer;
• Que tenham recebido células tronco hematopoiéticas ou transplante de órgão sólido no último ano;
• Com HIV não tratado e contagem de linfócitos CD4 T <200;
• Com transtorno de imunodeficiência primária combinada;
• Tratados com prednisona >20mg/dia por mais de 14 dias.

Fontes de referências dos sites do CDC e NIH:

Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (Covid-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

Overview of testing

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with Covid-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

Duration of Isolation and Precautions for Adults with Covid-19

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcommunity%2Fstrategy-discontinue-isolation.html

National Institutes of Health (NIH) Covid-19 Treatment Guidelines

https://www.Covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/

Pushpa Veeralakshmanan¹, Stephen Adshead², Robert Rowland³

1 Estagiária de Fundamentos, Hospital Derriford, Plymouth, Reino Unido 

2 Anestesista Especialista, Hospital de Southmead, Bristol, Reino Unido 

3 Anestesista Especialista Associado, Hospital Derriford, Plymouth, Reino Unido 

Editado por: Dr. Alex Konstantatos

E-mail do autor correspondente: p.veeralakshmanan@nhs.net

Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia

________________________________________________________________

Pontos-chave

• A clonidina é um agonista parcial do adrenorreceptor α-2, com um papel cada vez mais significativo em anestesia clínica e medicina perioperatória.
• A clonidina tem se mostrado efetiva na redução da necessidade de agente anestésico e necessidade de opióide no pós-operatório.
• A clonidina é uma droga versátil que pode ser usada em terapia intensiva para sedação.
• A clonidina pode ser usada como um adjuvante efetivo a anestésicos locais para prolongar a ação e fornecer analgesia.
• A clonidina tem um papel único no manejo da hiperalgesia induzida por opióides, sintomas de abstinência alcoólica, e tremor pós-operatório.

Introdução:

A clonidina foi sintetizada pela primeira vez nos anos 1960 com um agente anti-hipertensivo, e, desde então, tem tido vários usos clínicos. Foi usada pela primeira vez na prática anestésica em humanos em 1984, quando foi administrada epiduralmente, e continua em uso principalmente por suas propriedades poupadora de anestésicos e sedativas.

No Reino Unido, é comumente usada como parte de uma abordagem multimodal à analgesia, e por suas propriedades simpatolíticas. Ao contrário de outros agentes sedativos, a clonidina não parece induzir depressão respiratória, mas seu uso geralmente é limitado pelos seus efeitos colaterais cardiovasculares.

Neste artigo, examinaremos a ciência e a farmacologia da droga e, em seguida, seus usos clínicos detalhadamente. 

Farmacologia

A clonidina é um composto heterocíclico de imidazolina com um peso molecular de 266,56, que demonstra agonismo na classe de receptores α-adrenérgicos. Tem uma afinidade 200 vezes maior para receptores α-2 do que para α-1, e, embora seus efeitos sobre o receptor α-2 predominem, em algumas circunstâncias, sua atividade sobre os receptores α-1 podem se manifestar clinicamente.¹

O receptor α-2 é um receptor acoplado à proteína G inibitório regulador (Gi ), que infrarregula o segundo mensageiro intracelular monofosfato cíclico de adenosina. Funcionalmente, a presença do receptor α-2 na membrana pré-sináptica forma parte de um mecanismo de feedback negativo que regula a liberação pré-sináptica de noradrenalina. 

Portanto, conforme a concentração sináptica de noradrenalina aumenta, o aumento subsequente na ativação pré-sináptica do receptor α-2 infrarregula ainda mais a liberação de neurotransmissor.¹, ²

Como o imidazol é uma estrutura baseada em anéis, a clonidina demonstra atividade nos receptores de imidazolina. Até hoje, 3 classes de receptores de imidazolina foram identificados I1–I3 O receptor I1 é encontrado centralmente, onde se considera que inibe a síntese de catecolamina e suprime a atividade do antiporter de sódio-hidrogênio.³

Estudos em animais sugerem que o receptor I1 provavelmente está envolvido na resposta hipotensivo vista com a clonidina.3,4 Enquanto isso, os receptores de I2 podem ter um papel na modulação de dor crônica e síntese de monoamina,5 enquanto os receptores I3 parecem modular a secreção de insulina para células b pancreáticas.6 

Farmacocinética

É apresentada para formulação intravenosa (IV) como o sal hidrocloridrato de clonidina para permitir a solubilidade da água na solução, em um frasco de 150 μg para reconstituição. Quando administrado in vivo, é um solúvel altamente lipídico, que permite que ela

atravesse efetivamente a barreira hematoencefálica. 

É bem absorvida oralmente, com uma biodisponibilidade de 70% a 80%. Quando administrada intravenosamente, a concentração de plasma segue um modelo de decaimento biexponencial, com uma meia-vida de distribuição de 20 minutos conforme a droga entra em tecidos com alto fluxo sanguíneo e uma meia-vida de eliminação terminal de 12 a 16 horas. 

Tem uma ligação de apenas 20% a proteína, com um volume médio de distribuição de cerca de 2 l/kg. A clonidina é metabolizada cerca de 50% no fígado pelo sistema do citocromo P-450; os 50% restantes são excretados inalterados na urina.

Farmacodinâmica

Sistema nervoso central

Embora a clonidina tenha propriedades analgésicas mediadas tanto central quanto periférica, sua eficácia em manejo de dor pós-operatória continua contestada. É geralmente descrita como parte de uma abordagem multimodal à analgesia, particularmente em

combinação com opióides, onde se relata que aumenta o efeito analgésico de opióides sem reduzir a depressão respiratória.1,7

Centralmente, considera-se que ela age sobre os receptores α-2 na substância gelatinosa do corno dorsal, onde tem o efeito de aumentar a acetilcolina e de suprimir a liberação de substância P e glutamato. Perifericamente, a clonidina parece bloquear fibras C e

interagir com proteínas G inibitórias.8

Cardiovascular

A administração de clonidina produz uma hipotensão mediada centralmente bem reconhecida e uma redução da frequência cardíaca, como resultado de simpatólise por causa de seus efeitos sobre o receptor α-2 pré-sináptico e também o receptor I1, como descrito acima. 

Também há o potencial para um efeito hipertensivo mediado perifericamente, o que geralmente está associado a doses IV mais altas de clonidina. Imagina-se que isso se deva à ativação de receptores α-2b pós-sinápticos periféricos (uma subclasse de receptor

α-2 encontrado em músculos lisos vasculares), associada à ativação crescente de receptores α-1 em doses mais altas, devida à natureza não-específica da clonidina em receptores alfa. 

A combinação de agonismo tanto no receptor α-1 quanto no receptor α-2b

periférico pode produzir um efeito vasoconstritor e aumento na resistência vascular sistêmica, o que é paradoxal aos efeitos simpatolíticos esperados, associados ao agonismo do receptor α-2 pré-sináptico.9

Esta resposta hipertensiva inicial é transitória e nem sempre observada no uso clínico de rotina. A abstinência súbita da terapia com clonidina pode levar a hipertensão e taquicardia de rebote, e, portanto, deve-se tomar cuidado ao se ajustar a dosagem de infusões de clonidina para baixo em vez de interromper abruptamente a terapia.

Respiratório

A administração de clonidina não produz qualquer depressão respiratória clinicamente significativa, a menos que dada em doses grandes, nem potencializa a depressão respiratória induzida por opioides.1 

Gastrointestinal e Endócrino

A clonidina tem a vantagem de diminuir as secreções gastrointestinais quando usada como pré-medicação, mas não parece afetar significativamente o pH gástrico.¹ Um dos principais usos da clonidina é para aliviar a resposta de estresse simpático-adrenal à cirurgia, e, como se pode prever, a clonidina reduz a secreção de catecolamina a partir da medula adrenal.10 

Ao contrário de outras drogas que contêm anéis de imidazol, como o etomidato, a clonidina não parece afetar a esteroidogênese. Também há evidências de que a clonidina pode suprimir a liberação de insulina pelas células-β pancreáticas por meio de sua ação sobre o receptor I3, embora os efeitos clínicos disso provavelmente sejam ínfimos.6

Também se demonstrou que a Clonidina produz uma diurese leve por meio da

inibição da liberação de hormônio antidiurético.11

Usos clínicos em anestesia e evidências atuais 

É vital observar que os usos clínicos seguintes não são universalmente aceitos. Este artigo explora os usos da clonidina na unidade de terapia intensiva (UTI) e em anestesia, com evidências fundamentando o seu uso. 

Portanto, é importante que os clínicos tomem a decisão apropriada e cuidadosa na administração da clonidina, considerando a indicação clínica, dosagem e rota de administração.

Sedação

As metas de sedação em UTI são fornecer analgesia e ansiólise, e atingir um estado sedativo na qual um(a) paciente coopera com intervenções e com os profissionais de saúde.12

Os agonistas do receptor adrenérgico alfa-2 são úteis na unidade de alta dependência e UTI, por serem capazes de produzir sedação dependente da dosagem com comprometimento mínimo da função respiratória, ao contrário de outras drogas sedativas.13 

Outras características dos agonistas de receptor adrenérgico α-2 que os tornam extremamente desejáveis em ambientes de terapia crítica incluem uma sedação que pode ser facilmente revertida sem agentes farmacológicos, propriedades analgésicas e ansiolíticas, consumo reduzido de oxigênio, e função renal preservada.14

Um recente estudo randomizado controlado relatou o uso de infusão IV de 4 μg kg–1 h–1 de clonidina (mantendo uma concentração de plasma de aproximadamente 1,7 ng ml–1) por uma duração de 1 hora que resultou em boa analgesia no teste pressórico ao frio e

sedação satisfatória que foi superada por estimulação verbal em tom de voz normal ou alto.15

Isso foi comprovado por vários outros estudos que sugeriram uma faixa de dosagem de 4 μg kg–1 h–1 para uma sedação adequada.14 Embora se tenha notado que a pressão

arterial e a frequência cardíaca médias diminuíram durante as infusões de clonidina, os estudos não relataram instabilidade hemodinâmica significativa nessas doses.

É importante observar que a Dexmedetomidina (agonista do receptor adrenérgico α-2) é mais comumente usada do que a clonidina nos Estados Unidos e em alguns países europeus para sedação em terapia intensiva, e também foi licenciada para sedação de pacientes não-intubados antes ou depois da operação.16 

A Dexmedetomidina é 8 vezes mais específica para receptores adrenérgicos α-2 do que

a clonidina, e, por causa de sua melhor especificidade para os receptores adrenérgicos α-2, pode ser considerada um sedativo mais eficiente do que a clonidina.17

Um estudo prospectivo na Inglaterra18 mostrou que a clonidina pode ser usada como uma alternativa sedativa eficiente aos opióides em crianças, com uma faixa de dosagem pediátrica recomendada de 0,2 a 2,0 μg kg1 h1. Isso, combinado a uma infusão de baixa dose de midazolam (50 μg kg1 h1), forneceu sedação dose dependente em crianças ventiladas em estado grave.18

Analgesia

A clonidina atua como um adjuvante útil na analgesia pós-operatória e reduz os requisitos de narcóticos de maneira dose dependente. Contudo, não há consenso sobre a dose ou o método de administração ideais.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ERC) duplo-cego mostrou que uma dose de ataque inicial de clonidina IV de 5 μg kg1 dada na primeira hora de pós-operatório, e uma dose de manutenção de infusão IV de 0,3 μg kg1 h1 forneceu analgesia estável duradoura e reduziu os requisitos de morfina.19 

O estudo também mostrou que administrar uma dose de ataque de 5 μg kg1 de clonidina imediatamente após a operação ajuda a atingir o controle precoce da taquicardia durante uma emergência causada por anestesia sem bradicardia ou hipotensão. 

Embora uma dose de ataque de 5 μg kg1 tenha ajudado a atingir uma analgesia melhor, o grau de hipotensão e sedação foi mais severo. Um ERC duplo cego recente20 demonstrou que a dose ideal é uma dose de bolus de 3 μg kg1 seguida de uma infusão contínua de 0,3 μg kg1 h1.

É importante observar que os efeitos colaterais dependentes da dose, advindos da administração de clonidina IV incluem hipotensão, bradicardia e parada cardíaca.21 O estudo POISE-2 investigou os efeitos da administração de clonidina em pacientes

cirúrgicos com risco de eventos cardiovasculares e descobriu que a parada cardíaca não-fatal aumentou quando a clonidina foi administrada nesses pacientes. 

Por isso, deve-se tomar um cuidado extra quando se administra clonidina IV em pacientes com fatores de risco conhecidos para eventos cardiovasculares. Alternativamente, pode-se administrar clonidina intramuscular 2 μg kg1 como um adjuvante a opióides para analgesia adequada em cirurgias ortopédicas menos sérias.22

A clonidina oral (5 μg kg1) administrada 1½ h antes da cirurgia e 12h e 24h após a dose inicial pode ser usada como um adjuvante efetivo para analgesia pós-operatória, e pode ajudar a diminuir os requisitos de morfina de analgesia controlada pelo(a) paciente em

37%.23

É importante observar a existência de um alerta importante sobre a administração de clonidina epidural para manejo de dor obstétrica, pós-parto e perioperatória por causa de seu risco de instabilidade hemodinâmica.

Usando uma indicação clínica e levando em consideração as contraindicações para as diferentes rotas de administração, o clínico pode escolher a via de administração apropriada para se obter uma melhor analgesia pós-operatória para o(a)s pacientes.

Anestesia Geral

Um ERC recente mostrou que uma dose de clonidina oral pré-anestésica de 150 μg reduz o requisito total de propofol em 41%24 em pacientes com câncer de mama submetidos a cirurgias conservadoras menores. 

A dose oral de 150 μg de clonidina também mostrou atenuar as respostas hemodinâmicas simpáticas associadas à intubação traqueal.24 Em crianças, uma dose oral de clonidina de 4 μg kg1 mostrou diminuir com sucesso a concentração alveolar mínima de sevoflurano em

40%.25

A clonidina intravenosa mostrou causar uma diminuição significativa no índice biespectral durante anestesia total IV e permite baixar os requisitos anestésicos para fornecer um nível semelhante de anestesia sem despertar intraoperatório nem tempo de recuperação prolongado.26

Bloqueio Motor e Sensorial 

A clonidina tem sido usada como um adjuvante de anestésicos locais em várias técnicas regionais para prolongar a duração dos bloqueios.27 Uma revisão sistemática recente mostrou que a duração do bloqueio motor e sensorial foi prolongada por 47 minutos em média quando a clonidina foi adicionada a anestésicos locais intratecais.28

Contudo, o estudo não divulgou uma dose ideal, e incluiu uma faixa de dosagem de 15 μg a 150 μg. Uma dose de 3 μg kg1 de clonidina IV administrada imediatamente após o bloqueio espinhal mostrou o prolongamento do bloqueio por aproximadamente 60 minutos sem efeitos colaterais adversos perceptíveis.29 

Além disso, deve-se notar que, embora conheçamos o mecanismo de ação da clonidina na técnica neuroaxial, não há um mecanismo de ação estabelecido da clonidina no bloqueio de nervo periférico. Um ERC duplo-cego investigou os efeitos da clonidina no prolongamento da duração do bloqueio do nervo auxiliar e mostrou que não houve diferença na duração do bloqueio com ou sem clonidina.30

Outros usos clínicos da clonidina

A hiperalgesia induzida por opióides é um fenômeno conhecido que ocorre quando a administração prolongada de opióides resulta em uma sensibilidade anormal e aumentada a estímulos nervosos.31

Imagina-se que a hiperalgesia induzida por opióides ocorre como resultado da ativação do receptor N-metil-D-aspartato por agonistas do receptor µ, como o remifentanil. Sabe-se que a clonidina intravenosa reduz a intensidade da analgesia induzida por opioides.32

A clonidina pode ser um adjuvante efetivo no manejo de sintomas de abstinência alcoólica. Os agonistas α-2, como a clonidina, diminuem a liberação de noradrenalina e reduzem os sintomas de abstinência alcoólica, reduzindo a hiperativação simpática . Isso ajuda

a manejar os sintomas da abstinência, incluindo a ansiedade, agitação e tremores.33

O tremor pós-analgésico ocorre em até 65% do(a)s pacientes, e pode causar sofrimento a pacientes por causa do aumento na demanda global de oxigênio. A clonidina intravenosa 150 µg dada na indução da anestesia pode ajudar a reduzir ou prevenir os

tremores pós-anestésicos.34

A clonidina pode ser usada como um adjuvante efetivo na prevenção da emergência de delírio e agitação para crianças que tenham recebido sevoflurano ou isoflurano para anestesia geral. Uma dose de 2 a 3 µg kg1 de clonidina IV pode ser administrada após a indução da anestesia para ajudar a prevenir e diminuir a agitação no pós-operatório imediato.35,36

Resumo 

A Clonidina é um composto de imidazol que foi desenvolvido pelas suas propriedades anti-hipertensivas. Contudo, há evidências crescentes de seu lugar na anestesia e medicina perioperatória. 

Ela possui propriedades farmacológicas interessantes que podem torná-la um adjuvante apropriado e efetivo na prática anestésica, incluindo a sedação, redução de requisitos de anestésico geral e opióides pós-operatórios, e prolongamento do bloqueio sensorial.

A clonidina pode ser administrada por diferentes vias, incluindo a oral, IV e intratecal, o que permite que ela seja usada em um variedade de situações. Apesar da existência de estudos que apoiam os usos clínicos da clonidina em anestesia, não há dados suficientes de grandes ERCs e, portanto, não há evidências suficientes que apoiem o uso rotineiro da clonidina na prática anestésica. 

Embora seja uma droga versátil, não há consenso sobre a dosagem, e exige-se uma titulação cuidadosa para ter efeito a fim de minimizar seu perfil de efeitos colaterais intra e

pós-operatórios.

Referências 

1. Hayashi Y, Maze M. Alpha 2 adrenoceptor agonists and anaesthesia. Br J Anaesth. 1993;71(1):108-118.
2. Summers RJ, McMartin LR. Adrenoceptors and their second messenger systems. J Neurochem. 1993;60(1):10-23.
3. Szabo, B. Imidazoline antihypertensive drugs: a critical review on their mechanism of action. Pharmacol Ther. 2002;93(1):1-35.
4. Bousquet, P. Identification and characterization of I1 imidazoline receptors: their role in blood pressure regulation. Am J Hypertens. 2000;13(6):84S-88S.
5. McDonald GR, Olivieri A, Ramsay RR, Holt A. On the formation and nature of the imidazoline I2 binding site on human monoamine oxidase-B. Pharmacol Res. 2010;62(6):475-488.
6. Morgan NG, Chan SL. Imidazoline binding sites in the endocrine pancreas: can they fulfil their potential as targets for the development of new insulin secretagogues? Curr Pharm Des. 2001;7(14):1413-1431.
7. Bharti N, Dontukurthy S, Bala I, Singh G. Postoperative analgesic effect of intravenous (i.v.) clonidine compared with clonidine administration in wound infiltration for open cholecystectomy. Br J Anaesth. 2013;111(4):656-661.
8. Yeo JH, Yoon SY, Kim SJ, Oh SB, Lee JH, et al. Clonidine, an alphα-2 adrenoceptor agonist relieves mechanical allodynia in oxaliplatin-induced neuropathic mice; potentiation by spinal p38 MAPK inhibition without motor dysfunction and hypotension. Int J Cancer. 2016;138(10):2466-2476.
9. Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of alphα-2 adrenergic agonists. Anesthesiology. 2000;93(5):1345-1349.
10. Berlan M, Montastruc JL, Lafontan M. Pharmacological prospects for a2-adrenoceptor antagonist therapy. Trends Pharmacol Sci. 1992;13(7):277-282.
11. Stanton B, Puglisi E, Gellai M. Localization of a2-adrenoceptor-mediated increase in renal Naþ, Kþ, and water excretion. Am JPhysiol. 1987;252(6 pt 2): F1016-F1021.
12. Murdoch S, Cohen A. Intensive care sedation: a review of current British practice. Intensive Care Med. 2000;26(7):922928.
13. Bernard J, Kick O, Bonnet F. Comparison of intravenous and epidural clonidine for postoperative patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 1995;81(4):706-712.
14. Pichot C, Ghignone M, Quintin L. Dexmedetomidine and clonidine. J Intensive Care Med. 2011;27(4):219-237.
15. Hall J, Uhrich T, Ebert T. Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidine infusions in humans. Br J Anaesth. 2001;86(1):5-11.
16. Scott-Warren VL, Sebastian J. Dexmedetomidine: its use in intensive care medicine and anaesthesia. BJA Educ. 2016;16(7):242-246.
17. Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs. 2000;59:263-268.
18. Ambrose C, Sale S, Howells R, et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability. Br J Anaesth. 2000;84(6):794-796.
19. Margalit D, Segal M. A pharmacologic study of analgesia produced by stimulation of the nucleus locus coeruleus. Psychopharmacology. 1979;62(2):169-173.
20. Bernard J, Hommeril JL, Pinaud M, Passuti N. Postoperative analgesia by intravenous clonidine. Anesthesiology. 1991;75(4):577-582.
21. Marinangeli F, Ciccozzi A, Donatelli F, et al. Clonidine for treatment of postoperative pain: a dose-finding study. Eur J Pain. 2002;6(1):35-42
22. Zeeman M, Van den Oever H, Arbouw M, Van der Valk J, Kramers C. Prolonged use of intravenous clonidine for sedation and analgesia in critically ill adult patients. Netherlands J Crit Care. 2015;21(3):6-13.
23. Park J, Forrest J, Kolesar R, Bhola D, Beattie S, Chu C. Oral clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements. Can J Anaesth. 1996;43(9):900-906.
24. Imai Y, Mammoto T, Murakami K, et al. The effects of preanesthetic oral clonidine on total requirement of propofol for general anesthesia. J Clin Anesth. 1998;10(8):660-665.
25. Nishina K, Mikawa K, Shiga M, Maekawa N, Obara H. Oral clonidine premedication reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for tracheal intubation in children. Anesthesiology. 1997;87(6):1324-1327.
26. Fehr SB, Zalunardo MP, Seifert B, et al. Clonidine decreases propofol requirements during anaesthesia: effect on bispectral index. Br J Anaesth. 2001;86(5):627-632.
27. Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW. Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a systematic review. Anesthes Analg. 2000;90(5):1122-1128.
28. Elia N, Culebras X, Mazza C, Schiffer E, Tramer MR. Clonidine as an adjuvant to intrathecal local anesthetics for surgery: systematic review of randomized trials. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):15

Dr. Peter AllanFoundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK
Dr. Saibal Ganguly Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Editado por Dr. William English Correspondência para atotw@wfsahq.org
Tradução: Drs. Marcelo A. Longo, Bárbara T. Cavalheiro, Lucio F. Felice, Diego Codagnone, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

________________________________________________________________

Antes de continuar, tente responder às seguintes questões – as respostas podem ser encontradas no final deste post, juntamente com uma explicação. 

Verdadeiro ou Falso? Em relação à hiponatremia: 

a. Hiponatremia é um fator de risco independente para mortalidade aumentada

b. 99% do sódio filtrado pelos rins é reabsorvido no túbulo distal 

c. Pacientes desnutridos e alcoólatras têm um risco aumentado de desmielinização osmótica 

d. Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extrarenal de hiponatremia hipovolêmica

 e. Desorientação, fraqueza e confusão são geralmente vistas em pacientes cronicamente hiponatrêmicos com níveis de sódio entre 125-130 mmol/L 

Com essas questões em mente, vamos à leitura desse artigo. 

Resumo do conteúdo

• Distúrbios de sódio são os distúrbios eletrolíticos mais comuns vistos em hospitais. 
• A hiponatremia é, muitas vezes, iatrogênica em pacientes internados, e distúrbios de sódio graves estão associados com morbidade e mortalidade consideráveis. Distúrbios do equilíbrio de sódio são passíveis de confusão. 
• Categorização com base no estado volêmico auxilia no diagnóstico da causa subjacente e ajuda a orientar o tratamento. 
• A velocidade com que a hiponatremia se desenvolve é importante, pois influencia na apresentação dos sintomas e dita o manejo inicial. Em casos agudos, existe um risco maior de edema cerebral e a correção rápida é benéfica, principalmente na presença de coma ou convulsões. 
• No entanto, a correção rápida pode ser perigosa em pacientes com hiponatremia crônica, uma vez que a desmielinização osmótica é um risco maior nestes pacientes. Aqui, geralmente é indicada a correção lenta, cautelosa, e o sódio sérico não deve ser aumentado em mais de 4-8 mmol/L/dia.

Introdução 

A presença de hiponatremia tem sido demonstrada como um fator de risco independente para mortalidade aumentada em pacientes internados¹. Como a hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais encontrado na medicina clínica¹, é vital que os médicos e enfermeiros saibam como manejar apropriadamente essa condição. Hiponatremia grave tem sido associada com prognósticos adversos.² 

Também tem sido reconhecido que mesmo a hiponatremia leve pode estar relacionada com dano ao paciente, de modo que alterações relativamente pequenas estão associadas com aumento de quedas e fraturas.3-5

O manejo adequado da hiponatremia é frequentemente desafiador devido aos numerosos mecanismos fisiopatológicos e às múltiplas condições patológicas subjacentes.6 Após revisar o controle normal do equilíbrio de sódio, este artigo irá revisar as causas, a classificação, o diagnóstico e tratamento da hiponatremia. 

No final desse artigo você irá encontrar um algoritmo para a investigação e o tratamento! Continue a leitura! 

Controle do equilíbrio de Sódio

Sódio é o cátion mais prevalente no fluido extracelular (FEC). O sódio corporal total é, portanto, proporcional ao volume de FEC. Em circunstâncias normais, os níveis séricos de sódio são mantidos dentro de uma estreita faixa fisiológica de 135-145 mmol/L. 

Apesar da grande variação na ingesta de sódio e água, um controle preciso do sódio sérico é mantido por meio do controle da excreção de água e sódio.7 Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alça de Henle. 

Esta reabsorção ocorre a uma taxa relativamente fixa, independentemente do sódio corporal total. É a menor proporção de sódio, reabsorvido no túbulo distal e ductos coletores, que exerce a maior influência sobre o equilíbrio de sódio total,8 porém os níveis séricos de sódio refletem o equilíbrio de água sob a influência do hormônio antidiurético (ADH). 

O papel do hormônio antidiurético 

A maioria dos estados hiponatrêmicos envolve níveis inapropriadamente elevados de hormônio antidiurético.9 Isto ocasiona uma retenção desproporcional de água em relação ao sódio. A secreção de ADH é influenciada por vários fatores como a osmolaridade plasmática e o volume circulante.

A falha em suprimir a produção de ADH em estados de osmolaridade reduzida é uma característica da SIADH. Por outro lado, a produção continuada de ADH, apesar de uma osmolaridade sérica reduzida, é uma característica de condições que cursam com edema, como insuficiência cardíaca e doença hepática.10 Nestas últimas condições, a produção de ADH continua, uma vez que a perfusão renal diminuída provoca um excesso de produção de aldosterona. 

Causas de Hiponatremia 

“Hiponatremia verdadeira” é considerada como um baixo nível de sódio na presença de hipo-osmolaridade. Hiponatremia, na presença de osmolaridade sérica normal ou alta, pode ocorrer. Isto é conhecido como pseudo-hiponatremia. 

Uma classificação mais avançada da hiponatremia verdadeira segundo o estado volêmico, embora difícil, auxilia no diagnóstico e orienta o manejo. 

Hiponatremia verdadeira

Como o sódio e seus ânions acompanhantes são os principais solutos plasmáticos efetivos no FEC, a hiponatremia e a hipo-osmolaridade quase sempre coexistem. “Hiponatremia verdadeira” é considerada como um baixo nível de sódio na presença de hipo-osmolaridade. As situações em que a hiponatremia pode ocorrer sem hipoosmolaridade são discutidas posteriormente.

Hiponatremia verdadeira é caracterizada por hipo-osmolaridade. Isto porque o sódio no FEC e o potássio no FIC (juntamente com os seus ânions associados) determinam a osmolaridade, com a água movendo-se livremente entre os compartimentos de fluidos, a fim de manter a mesma osmolaridade entre os compartimentos. 

Como resultado, a hipo-osmolaridade plasmática e, portanto, a hiponatremia hipotônica, indica um excesso relativo de água em relação ao sódio, independente do estado volêmico. 

É uma simplificação considerar os estados hipo-osmolares como somente excesso de água ou somente depleção de soluto, pois frequentemente estão envolvidos componentes de ambos.11 No entanto, pode ser útil classificar hiponatremia com base no estado volêmico. Isto pode facilitar a compreensão dos processos envolvidos no desenvolvimento da hiponatremia e também ajudar a orientar o manejo.

Categorização em um dos três grupos definidos, com base no estado volêmico, nem sempre é possível devido a múltiplas etiologias e comorbidades dos pacientes. No entanto, a categorização incorreta da hiponatremia e o subsequente manejo inadequado tem demonstrado levar a desfechos clínicos adversos,12 enquanto seguir um algoritmo simples para o diagnóstico e tratamento da hiponatremia tem sido associado com desfechos melhores.13

Hiponatremia hipovolêmica

Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a água corporal total, quanto o sódio corporal total estão baixos, mas há uma perda desproporcional de sódio em relação à água. Isto é resultado da secreção aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolêmicos, causando aumento da reabsorção de água.

A hiponatremia é muitas vezes agravada por pacientes com sede, que consomem fluidos hipotônicos inapropriadamente, em uma tentativa de restaurar o volume circulante. A perda de sódio pode ser renal ou extra-renal, e a determinação do nível de sódio urinário é importante para fazer essa distinção.

Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extra-renal.14,12 Causas extra-renais são comumente de origem gastrointestinal. Outras causas incluem a hiponatremia associada ao exercício (também comumente observada em pessoas que trabalham em condições de calor), queimaduras, trauma e pancreatite. 

Causas renais incluem excesso de diurético, insuficiência renal, nefropatia perdedora de sal, deficiência de aldosterona, pielonefrite crônica, nefrocalcinose, acidose tubular renal proximal e cetonúria.12 

Hiponatremia euvolêmica

Hiponatremia euvolêmica é a categoria mais comum de hiponatremia observada em pacientes internados.12 SIADH é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica e está associada com muitos distúrbios diferentes. 

Estes podem ser divididos em vários grupos etiológicos principais, mas não serão abordados neste artigo. Se houver suspeita de SIADH, pode ser útil medir a osmolaridade urinária, uma vez que osmolaridade urinária>100 mOsm/kg, na presença de hiponatremia, reflete antidiurese inapropriada. 

Como SIADH continua a ser um diagnóstico de exclusão, outras causas potenciais devem ser investigadas e excluídas primeiro. 

Tabela 1: Veja nossa tabela mostrando algumas causas importantes de SIADH com exemplos de grandes grupos de causas e descrições de causas específicas. 

SNC= Sistema Nervoso Central. SIADH= Síndrome da secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (ADH). ISRS= Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. 

Outras causas comuns de hiponatremia euvolêmica incluem:

• Deficiência de glicocorticóides – deficiência de cortisol pode levar à supressão do ADH
• Hipotireoidismo – hiponatremia secundária ao hipotireoidismo é raro. Acredita-se que resultam da excreção de água prejudicada devido à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) secundária aos efeitos sistêmicos que a deficiência de hormônios da tireóide causa na resistência vascular periférica e no débito cardíaco.
• Baixa ingestão de soluto- por exemplo, potomania do bebedor de cerveja, onde a anormalidade primária não está no balanço de água, mas no balanço de sódio devido à ingestão reduzida.
• Na grande maioria dos casos, a ingestão excessiva de água isoladamente não é suficiente para sobrepujar a capacidade dos rins de excretar água. Portanto, a hiponatremia grave devido ao excesso de ingestão de água é raro na presença de função renal normal. 

Se a ingestão de água for superior a 20 L / dia, como pode ser visto na polidipsia psicogênica, é possível ter uma hiponatremia transitória, mas na ausência de outra disfunção esta é rapidamente corrigida com a cessação da ingesta de fluidos.

É mais provável que os pacientes com alta ingestão de fluidos acompanhada de hiponatremia tenham comprometimento concomitante da excreção de água, e isso tenha passado despercebido durante os períodos de ingestão de água normal.

Em pacientes com transtornos psiquiátricos conhecidos ,que consomem grandes volumes de água, isso resulta frequentemente em SIADH iatrogênica, por exemplo, como um efeito colateral de inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Na psicose aguda também tem sido demonstrado aumento da secreção de ADH. 

Hiponatremia hipervolêmica

Esta é uma situação caracterizada por um aumento paradoxal no sódio total do corpo, mas com um aumento simultâneo e proporcionalmente maior da água corporal total, o que leva a uma hiponatremia diluicional.

Esta redução da excreção de água é secundária a um excesso de secreção de ADH ou a algum grau de insuficiência renal que limita a máxima excreção de água livre. Patologias subjacentes incluem síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cirrose (embora raramente na ausência de ascite). 

Em todas essas situações, há edema secundário no rim, comprometendo sua capacidade máxima de excretar água. Isto resulta de qualquer secreção inapropriada de ADH levando a retenção de água ou de uma distribuição inadequada de fluido no interior do corpo, impedindo a eliminação do fluido intravascular.

Hiponatremia sem hipo-osmolalidade 

Como afirmado anteriormente, a hiponatremia e hipo-osmolalidade quase sempre coexistem e isto é referido como “verdadeira hiponatremia.” A hiponatremia que ocorre sem hipo-osmolalidade é referida como pseudo-hiponatremia. 

Pseudo-hiponatremia pode ocorrer com uma osmolalidade sérica normal ou elevada. Pseudo-hiponatremia com osmolalidade sérica normal ocorre quando os níveis de lipídios ou proteínas se elevam grosseiramente levando a uma artificial diminuição da mensuração do sódio sérico. 

Isto ocorre porque o sódio normalmente distribui na fase aquosa de plasma, que responde por 93% do volume do plasma. Um fator de correção para todo o plasma pode ser processado incorretamente se a fase não aquosa é aumentada devido a hipertrigliceridemia ou paraproteinemia. O uso em laboratórios de eletrodos sensíveis aos íons elimina este erro potencial.

Hiponatremia hipertônica refere-se a hiponatremia com um aumento da osmolaridade. Isto ocorre quando o sódio e os seus anions associados não são mais os principais solutos efetivos presentes no plasma. Esta “Hiponatremia de translocação” é devida aos solutos osmoticamente ativos no plasma serem incapazes de atravessar a membrana celular.

Enquanto muitos solutos tais como ureia e etanol podem entrar nas células e assim causar hipertonicidade sem celular desidratação, outras moléculas tais como a glicina não podem. A glicose normalmente difunde-se livremente nas células, mas quando há deficiência de insulina, tal como na cetoacidose diabética (CAD), a glicose é efetivamente confinada para o FEC. 

Quando a concentração de glicose aumenta, a água é deslocada, através da membrana, do interior para o exterior da célula. Como na desidratação da célula, isto leva a uma hiponatremia dilucional. Na cetoacidose diabética, o “verdadeiro” sódio sérico corrigido pode ser calculado a partir da fórmula: [Na +] corrigido = [Na +] Mensurado + {(glicose-5,6) x 0,288}. 

É um importante princípio do tratamento da CAD, especialmente em crianças, onde a concentração de sódio corrigido deve subir lentamente, como a queda da glicose, para evitar o risco de edema cerebral secundário a hipo-osmolalidade plasmática. 

Sintomas e sinais da Hiponatremia

Os sinais e sintomas associados com hiponatremia relacionam-se tanto com o grau do desequilíbrio quanto com o tempo em que o desequilíbrio foi instaurado. Os sintomas neurológicos podem ocorrer como resultado de um gradiente osmótico entre o intra e extra-celular. 

Este gradiente faz a água mover-se para dentro das células, resultando em edema tissular. Este processo é clinicamente mais importante no cérebro pois devido ao esgotamento dos mecanismos adaptativos e ao confinamento do crânio, um edema celular aqui pode levar a aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos. 

Esta situação ocorre mais frequentemente quando a hiponatremia se desenvolve em um curto período de tempo. Se a hiponatremia grave se desenvolver ao longo de horas ou poucos dias em vez de muitos dias ou semanas, a capacidade do cérebro para se adaptar a alterações osmóticos e edema celular é excedida mais rapidamente. Isto leva ao desenvolvimento de edema cerebral. 

Os pacientes em que a hiponatremia aguda grave se desenvolveu em menos de 48 horas podem apresentar achados neurológicos alarmantes, como coma e convulsões. Além disso, eles correm o risco de morte devido a herniação cerebral. Hiponatremia grave desenvolvida rapidamente é uma doença diferente de hiponatremia com evolução lenta. 

As adaptações cerebrais presentes na hiponatremia de evolução lenta previnem o edema cerebral. Isto ocorre por meio do transporte de sódio, cloreto, e potássio para o FEC. Este mecanismo compensatório mantém a osmolaridade do FIC igual a osmolaridade do FEC e, assim, evita grande deslocação de água para dentro das células. 

Durante um período de tempo, solutos orgânicos tais como glutamina, glutamato taurina seguem para o FEC para manter a estabilidade osmótica. Estas moléculas são conhecidas como “osmolitos orgânicos”. O resultado clínico desta compensação é que esses pacientes sentem menos sintomas graves e, geralmente, não morrem devido a herniação cerebral.

Hiponatremia de evolução lenta é frequentemente assintomática, mas há limites para o quão baixo o nível pode estar antes de afetar os processos fisiológicos, independente da cronicidade dos sintomas. 

Sintomas não específicos geralmente se desenvolvem quando os níveis séricos de sódio cair abaixo de 120 mmol / l. Estes sintomas incluem fadiga, letargia, fraqueza e confusão. Convulsões e coma são incomuns.

Bem como o intervalo de tempo, os sintomas também são dependentes do estado pré-mórbido do paciente. Certos grupos, como crianças, pacientes hipóxicos e mulheres na pré-menopausa, estão em maior risco de edema cerebral. 

Investigação 

O diagnóstico da causa desencadeadora é difícil e deve ser investigado com o auxílio de um endocrinologista. Uma história cuidadosa com ênfase particular para os medicamentos recentes utilizados pelo paciente e a ingestão de líquidos deve ser considerado. 

Um exame clínico, olhando para os indicadores de status volêmico, por exemplo, edema, pressão venosa jugular; sinais de insuficiência adreno-cortical incluindo pigmentação, hipotensão postural; estigmas de hipotireoidismo; ou quaisquer sinais relacionados ao tórax ou doença do sistema nervoso central, em particular a neoplasia subjacente, devem ser considerados. 

Avaliação do estado volêmico baseado no exame clínico é notoriamente não confiável, no entanto esse deve ser feito em conjunto com a anamnese e os exames de sangue e urina. Exames radiológicos quando indicados podem incluir TC do cérebro, tórax, abdome e pelve. 

Osmolaridade urinária e eletrólitos, provas de função tireoidiana, cortisol aleatório e / ou teste de Synacthen, lipídios, e eletroforese do soro são obrigatórios. O algoritmo em anexo fornece um esquema útil para a investigação e manejo da hiponatremia. 

Manejo

Recomendação geral: 

Como há riscos inerentes associados com ambos os tipos de hiponatremia e sua correção rápida, a gestão adequada de hiponatremia envolve o equilíbrio entre estes riscos. Os pacientes que desenvolveram um desequilíbrio de sódio durante um longo período de tempo é provável que tenham feito mudanças compensatórias adequadas.

Eles são, portanto, capazes de tolerar hiponatremia grave. Adicionalmente nesses pacientes correção lenta é muito mais seguro, como será discutido mais tarde. Em contraste, nos pacientes que desenvolveram hiponatremia ao longo de um curto período de tempo, uma resolução mais rápida pode ser apropriada, particularmente se há sinais de comprometimento neurológico. 

O principal risco associado com correção de sódio excessivamente rápida é desmielinização osmótica. Isso pode resultar em danos ou morte neurológica grave e permanente. 

Alguns grupos de pacientes, como os desnutridos, alcoólicos, pessoas com queimaduras e aqueles com hipocalemia estão em maior risco deste evento. Desmielinização osmótica ocorre como resultado da falha das adaptações que previnem os pacientes cronicamente hiponatrêmicos de desenvolvimento de edema cerebral. 

A correção super rápida nestes pacientes impede o cérebro de repor os osmolitos orgânicos numa velocidade apropriada. O estresse osmótico resultante leva a desmielinização osmótica. Esta condição foi anteriormente conhecida como Mielinólise Pontina Central(MPC), devido à sua tendência para afetar a ponte, que tem uma densa concentração de ascendentes e descendentes, tratos fortemente mielinizados que são particularmente vulneráveis ao estresse osmótico. 

No entanto, essas mudanças têm sido relatadas também em estruturas extra-pontinas. As principais características de desmielinização osmótica são mostradas abaixo. Embora seja sabido que a resolução de hiponatremia deve ser adaptado para a velocidade de aquisição do desequilíbrio, não existe um consenso claro sobre a taxa absoluta de segurança.

Correção super rápida é extremamente comum, apesar do uso de fórmulas para orientar a correção de sódio. Isso ocorre porque o volume de repleção, independentemente do teor de sódio real do fluido, pode desligar a produção de ADH e causar um rápido aumento no nível de sódio. 

Importante, há relatos de casos de sucesso do tratamento de desmielinização osmótica tratado com diminuição aguda do sódio sérico com dextrose e / ou desmopressina em casos de correção de superação, ganhando assim tempo para osmolitos orgânicos reacumularem. 

Desmielinização osmótica 

• A apresentação geralmente acontece 2-5 dias após a correção 

• O diagnóstico pode ser muito difícil em pacientes sedados e ventilados 

• As características clínicas são variadas, incluindo problemas bulbares, paraplegia, tetraplegia e síndrome do “encarceramento”

• As mudanças são muitas vezes irreversíveis, mas redução do sódio sérico tem eficácia anedótica no evento da correção super rápida.

• Quando indicado, a RM é a modalidade de imagem de escolha. 

Manejo da hiponatremia aguda

Recomendações para a taxa de correção de hiponatremia aguda são recomendados para evitar herniação cerebral, algo que é quase exclusivamente visto em hiponatremia aguda. 

Estes pacientes têm um maior risco de edema cerebral, mas um menor risco de desmielinização, quando comparados com pacientes cronicamente hiponatrêmicos. Por isso, é indicada a correção parcial rápida da hiponatremia.

A literatura disponível, limitada, sugere que um aumento nos níveis séricos de sódio de 4-6 mmol / l ou para ultrapassar o limiar apreensão de 120 mmol / l é suficiente para reverter as manifestações mais graves de hiponatremia aguda. 

Em hiponatremia aguda sintomas neurológicos graves podem ser tratados com um bolus de 100 ml de salina hipertônica a 3%. Este pode ser administrado por via intravenosa ao longo de 10 minutos. Este bolus pode ser repetido duas vezes se os sintomas neurológicos graves persistirem.

O objetivo deste tratamento de emergência é tratar as complicações neurológicas, tais como edema cerebral, convulsões hiponatrêmicas ou redução do nível de consciência. É importante salientar que objetivo não é retornar aos níveis séricos de sódio dentro da normalidade. 

Em hiponatremia aguda assim que os sintomas tenham desaparecido, torna-se menos importante corrigir rapidamente o nível de sódio, e nesses casos um aumento nas taxas de sódio sérico de até 2 mmol / l / hora pode ser apropriado. 

Se salina hipertônica (cloreto de sódio a 3%) é usada em pacientes sintomáticos agudos, aconselhamento especializado deve ser procurado. Monitorização do sódio plasmático deve ser estrito, de hora em hora.

Estes pacientes devem ser internados em unidade de cuidados intensivos, onde essas facilidades estão disponíveis. Alguns autores defendem o uso de um diurético de alça em combinação com solução salina hipertônica, a fim de melhorar a depuração de água livre, no entanto extrema cautela é necessária, pois isso pode levar a um aumento demasiado rápido do sódio. 

Manejo da hiponatremia crônica 

É amplamente aceito que os pacientes com hiponatremia crônica são suscetíveis a desfechos neurológicos adversos quando os níveis de sódio são corrigidos rapidamente devido a um dano cerebral iatrogênico. 

Orientação atual sugere o desejado aumento do sódio sérico em hiponatremia crônica deve ser 4-8 mmol / l / dia para aqueles com baixo risco de síndrome de desmielinização crônica. Para grupos de pacientes em que o risco de síndrome de desmielinzação é alta, um objetivo ainda mais baixo de 4-6 mmol / l / dia deve ser seguido. 

Para os doentes com sintomas severos, o total de 6 mmol / l pode ser conseguido durante as primeiras 6 horas de tratamento, com tratamento subsequente atrasado até ao dia seguinte. Stearns et ai. descreveram uma regra dos “seis”, que alguns podem achar útil: “seis por dia faz sentido para a segurança; assim de seis em seis horas para sintomas graves e para”. 

Como o tempo do distúrbio muitas vezes não é claro, é mais seguro a adoptar lenta correção para todos os pacientes, a menos que os sintomas neurológicos e os sinais adversos imponham uma correção mais rápida ou existe uma certeza absoluta sobre o tempo do distúrbio. 

Dicas específicas para o manejo dos diferentes subtipos de hiponatremia são listadas abaixo.

Hiponatremia hipovolêmica 

Na hiponatremia hipovolêmica, o objetivo é corrigir o déficit de volume, como o excesso relativo de água irá corrigir-se através da diurese, uma vez que o volume circulante é restaurado. 

Fluidos tais como 0,9% devem ser administrados até que a pressão arterial seja restaurada e o paciente esteja euvolêmico. Hiponatremia hipovolêmica é quase sempre um exemplo de hiponatremia crônica, deve ser realizada correção lenta. 

Hiponatremia euvolêmica 

Na hiponatremia euvolêmica, como em todas as hiponatremias, a administração é ditada pela causa básica, a cronicidade ou agudização do desequilíbrio e a presença ou ausência de sintomas neurológicos. Restrição de água de 1-1,5 l / dia pode ser usada. 

Os medicamentos que podem ter causado SIADH deve ser interrompida e todas as causas subjacentes abordadas. Hiponatremia hipervolêmica Na hiponatremia hipervolêmica restrição de líquidos é o pilar do tratamento. 

Restrição estrita é muitas vezes necessária para atingir um saldo negativo de água livre de soluto. Restrição de líquidos inicial típica para um adulto de tamanho normal deve ser em torno 1- 1,5 litros por dia. Os diuréticos de alça são por vezes utilizados para remover o excesso de fluidos com urina geralmente hipotônica em relação ao plasma. 

CONCLUSÃO

A hiponatremia é uma condição associada à significativa morbidade e mortalidade. O tratamento é guiado pela causa subjacente, a velocidade de aparecimento e a presença de sinais neurológicos. 

Na ausência de sinais neurológicos graves, a orientação atual sugere que a correção de sódio no soro não deve exceder 4-8 mmol / l / dia em doentes com hiponatremia crônica. Menores taxas de correção podem ser indicadas em pacientes com hiponatremia crônica que apresentam fatores de risco adicionais para desmielinização osmótica. 

Correção mais rápida deve ser destinada apenas em casos em que há certeza de que a hiponatremia é aguda ou se a hiponatremia está causando sintomas neurológicos graves. Correção muito rápida da hiponatremia pode causar dano neurológico grave permanente ou morte. 

Respostas das perguntas iniciais

1. a) Verdadeiro. Ela está associada com aumento da mortalidade, juntamente com tempo de internação prolongada e aumento de quedas. 
2. b) Falso. Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alsa de Henle. A proporção de sódio reabsorvido no túbulo distal é muito menor, mas exerce a maior influência sobre saldo total de sódio
3. c) Verdadeiro. Os pacientes com doença hepática avançada também estão em maior risco.
4. d) Verdadeiro. É muitas vezes de origem gastrointestina
5. e) Falso. Tais sinais são geralmente vistos somente quando níveis séricos de sódio atingirem 115-120 mmol / l.

Referências .

1 Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and Prevalence of Hyponatremia. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.005. 

2 Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatraemia as a risk factor for hospital mortality. QJM 2006; 99: 877–880.

3 Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, Ziere G, Stricker BHC, Hofman A et al. Mild hyponatremia as a risk factor for fractures: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2011; 26: 1822–1828.

4 Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2005.09.026.

5 Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, Melot C, Decaux G. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101: 583–588.

6 Bennani S-L, Abouqal R, Zeggwagh A-A, Madani N, Abidi K, Zekraoui A et al. Incidence, causes and prognostic factors of hyponatremia in intensive care. Rev Med Interne 2003; 24: 224–229.

7 Houillier P. Sodium homeostasis. Nephrol Ther 2007; 3 Suppl 2: S91–S93. 

8 Bie P, Damkjaer M. Renin secretion and total body sodium: Pathways of integrative control. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2010; 37. doi:10.1111/j.1440-1681.2009.05316.x.

9 Robertson GL. Regulation of Arginine Vasopressin in the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.006.

10 Schrier RW. Water and Sodium Retention in Edematous Disorders: Role of Vasopressin and Aldosterone. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.007.

11 JG V. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and other hypoosmolar disorders. In: Diseases of the kidney and urinary tract 7th ed. 2001, pp 2511–2548.

12 Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: Expert panel recommendations. Am J Med 2013; 126. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006.

13 Fenske W, Maier SKG, Blechschmidt A, Allolio B, St??rk S. Utility and Limitations of the Traditional Diagnostic Approach to Hyponatremia: A Diagnostic Study. Am J Med 2010; 123: 652–657.

14 Hato T, Ng R. Diagnostic value of urine sodium concentration in hyponatremia due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus hypovolemia. Hawaii Med J 2010; 69: 264–267. 

15 Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran P V. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J. Endocrinol. Metab. 2011; 15: 208. 

16 Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol. Metab. 2003; 14: 182–187.

17 Dóczi T, Tarjányi J, Huszka E, Kiss J. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) after head injury. Neurosurgery 1982; 10: 685–688.

18 Matsuura T. Hyponatremia in cancer patients. Japanese J. Nephrol. 2012; 54: 1016–1022.

19 Ferlito A, Rinaldo A DK. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion associated with head neck cancers: review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 878–83.

20 Fieldman NR, Forsling ML LQL. The effect of vasopressin on solute and water excretion during and after surgical operations. Ann Surg 1985; 201: 383–90. 

21 Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP OM. Acute hyponatremia in the perioperative period: insights into its pathophysiology and recommendations for managemen. Clin Nephrol 1998; 50: 352–60.

22 Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M, Lustig RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL GS. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2005; 5;352: 1884–90.

23 Menon MC, Garcha AS, Khanna A. The management of hyponatremia in HIV disease. J. Nephrol. 2013; 26: 61–72.

24 Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, Tapper ML, Gleim GW, Agrawal M et al. Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin release in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA 1990; 263: 973–978. 

25 Levtchenko EN, Monnens LAH. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 2839–2843.

26 Aw TC, Kiechle FL. Pseudohyponatremia. Am J Emerg Med 1985; 3: 236–239.

27 Pasantes-Morales H, Lezama RA, Ramos-Mandujano G, Tuz KL. Mechanisms of cell volume regulation in hypo-osmolality. Am J Med 2006; 119: S4–S11.

28 Disease MOF, Of R, Volume C, Health IN. Regulation of cell volume in health and disease. New Engl J Med 1995; : 1260– 1266. 

29 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107: 656– 664.

30 Sjøblom E, Højer J, Ludwigs U, Pirskanen R. Fatal hyponatraemic brain oedema due to common gastroenteritis with accidental water intoxication. 1997.

31 Verbalis JG. Brain volume regulation in response to changes in osmolality. Neuroscience. 2010; 168: 862–870.

32 Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2486–2491.

33 Snell DM, Bartley C. Osmotic demyelination syndrome following rapid correction of hyponatraemia. 2008.

34 Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1522–1530.

35 Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. 1993.

36 Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581–1589.

37 Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The Treatment of Hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29: 282–299.

38 Moritz ML, Ayus JC. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremic encephalopathy. Metab Brain Dis 2010; 25: 91–96.

39 Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Clinical review Disorders of sodium balance. BMJ 2006; 332: 702–705.

40 Cluitmans FHM, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: Rapid or slow correction? Am. J. Med. 1990; 88: 161– 166. 

41 Brunner JE, Redmond JM, Haggar AM, Kruger DF, Elias SB. Central pontine myelinolysis and pontine lesions after rapid correction of hyponatremia: a prospective magnetic resonance imaging study. Ann Neurol 1990; 27: 61–66. 

42 Tanneau RS, Henry A, Rouhart F, Bourbigot B, Garo B, Mocquard Y et al. High incidence of neurologic complications following rapid correction of severe hyponatremia in polydipsic patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 349–354. 

43 Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatremia: A strategy for controlled correction. Am J Kidney Dis 2010; 56: 774–779.

44 Sterns RH, HIX JK. Overcorrection of hyponatremia is a medical emergency. Kidney International 2009; 76: 587-589.